Complicațiile cancerului de rinichi și vezică urinară. Hematuria și colorarea urinei de alte cauze sunt indicații diferențiate de tamponare a vezicii urinare pentru intervenții chirurgicale

Tamponarea vezicii urinare poate fi o consecință a bolilor sistemului genito-urinar, precum și rezultatul leziunilor. Principalele motive sunt:

• leziuni ale tractului urinar superior;
• neoplasme ale tractului urinar superior;
• neoplasme ale vezicii urinare;
• vene varicoase ale rezervorului urinar și glandei prostatei;
• deteriorarea capsulei prostatei din cauza rupturii capsulei.

Cancerul vezicii urinare este o cauză frecventă

Mecanismul de dezvoltare

Modul în care se dezvoltă procesul depinde în mare măsură de originea patologiei. De exemplu, cu o ruptură bruscă a capsulei de prostată, procesul decurge după cum urmează. Ruptura și tensiunea capsulei apar din cauza creșterii glandei prostatei și a obstrucției în aceasta.

Există o presiune constantă asupra mușchiului care relaxează vezica urinară, precum și asupra gâtului vezicii urinare. Se formează datorită faptului că este necesară depășirea blocajului infravezicular. Modificările presiunii în interiorul vezicii urinare și un volum mare al glandei prostatei creează condiții care duc la ruperea capsulei. Ca urmare, apare hematurie.

Care sunt motivele pentru golirea incompletă a vezicii urinare?

Golirea incompletă a vezicii urinare este resimțită în principal în bolile părților inferioare ale sistemului urinar, ci și ale sistemului reproducător la femei și bărbați.

Urinarea frecventă la bărbați nu trebuie întotdeauna considerată normală. Chiar dacă nevoia frecventă de a goli vezica urinară nu este însoțită de disconfort, scurgeri și alte simptome alarmante, pacientul trebuie să consulte un specialist.

Motive

Toate cauzele urinare frecvente la bărbați pot fi împărțite în 2 grupuri. Primul le include pe cele fiziologice, asociate în majoritatea cazurilor cu erori de alimentație sau stres. Al doilea grup include cauze patologice asociate cu diferite boli ale sistemului genito-urinar și ale altor sisteme.

Cistostomia vezicii urinare la bărbați

Ischuria afectează bărbații mai des decât femeile și copiii, așa că li se face mai des o cistostomie. De asemenea, bărbații experimentează mai mult disconfort, deoarece... organul lor este arcuit.

Indicații pentru aplicarea acestuia:

• Boli de prostată (adenom sau tumoră). Adenomul este o indicație pentru cistostomie la bărbați. Pe măsură ce progresează, mărește glanda prostatică și poate comprima uretra. Ischuria se dezvoltă. Adesea adenomul degenerează în adenocarcinom, care riscă să blocheze uretra.
• Operații asupra vezicii urinare sau penisului. Cu astfel de intervenții, este adesea necesară aplicarea unui cateter special.
• Neoplasmele vezicii urinare sau pelvisului au devenit din ce în ce mai frecvente. Tumorile sunt localizate în diferite locuri, dar cele mai periculoase sunt la nivelul gurii ureterului sau uretrei. Dacă tumora se află în locul în care vezica urinară trece în uretră, atunci în câteva luni creșterea ei va duce la anurie (urina va înceta să curgă în vezică).
• Uretra este blocată de o piatră sau de un corp străin. Aceasta este o consecință a urolitiazelor. Piatra poate trece prin uretra mai mult de o zi. Acest lucru interferează cu fluxul de urină și împiedică introducerea unui cateter. Salvare în cistostomie.
• Există puroi în vezică, ceea ce necesită spălarea acesteia.
• Penisul este rănit.

Efectuarea diagnosticului și a unui curs terapeutic necesită în unele cazuri instalarea unui cateter în vezica urinară a pacientului. Cel mai adesea, tubul este introdus prin uretra, dar este posibil să îl plasați și prin peretele abdominal, situat în față. Cateterul îndeplinește următoarele funcții importante:

• elimină urina;
• înroșează vezica urinară;
• ajută la administrarea medicamentului.

Motive

Simptome

Principalele manifestări ale tamponării vezicii urinare vor fi durerea la încercarea de a urina, impulsul fie nu are efect, fie nu există scurgeri. număr mare urină. La palpare, se detectează o umflătură deasupra pubisului, aceasta este o vezică plină. Cea mai mică presiune asupra ei provoacă durere. O persoană cu tamponadă a vezicii urinare este labilă emoțional și are un comportament agitat.

Pe baza determinării volumului de sânge din vezică, se determină gradul de pierdere de sânge. Urina conține impurități de sânge proaspete sau alterate. Merită luat în considerare faptul că tamponarea rezervorului urinar implică sângerare. Capacitatea vezicii urinare la un mascul este de aproximativ 300 de mililitri, dar de fapt volumul de sânge pierdut este mult mai mare.

Simptomele unei rupturi a vezicii urinare

Prin urmare, o persoană bolnavă are toate semnele pierderii de sânge:

• piele palidă și umedă;
• bătăile inimii;
• slăbiciune și apatie;
• ameţeală;
• creșterea ritmului cardiac.

Principalele plângeri ale unui pacient cu tamponare vor fi durerea în zona rezervorului urinar, incapacitatea de a urina, nevoia dureroasă și ineficientă, amețelile, sângele în urină.

Anemia este una dintre complicațiile stării patologice

Adenom de prostată: cateterism sau intervenție chirurgicală?

Când vezica urinară este plină, este destul de ușor să efectuați manipulări medicale, deoarece organul este foarte întins, ceea ce înseamnă că dimensiunea sa este crescută. În plus, peretele anterior al vezicii urinare nu este protejat - nu este acoperit de peritoneu, ci este doar adiacent mușchilor abdominali.

Tehnica de realizare a procedurii:

1. Pacientul se întinde pe masa de operație, personalul medical îi fixează picioarele, brațele și îl ridică ușor în zona pelviană.
2. Pentru a preveni infectarea cu bacterii patogene, zona de puncție este dezinfectată complet cu o soluție specială. Dacă există păr la locul puncției, atunci această zonă este bărbierită în avans (înainte de puncție).
3. În continuare, medicul palpează pacientul pentru a determina punctul cel mai înalt al organului și localizarea lui aproximativă, apoi anesteziază cu novocaină 0,5%, injectând soluția la 4 cm deasupra simfizei pubiene.
4. După debutul anesteziei, se efectuează o puncție cu un ac de 12 cm, al cărui diametru este de 1,5 mm. Acul este introdus lent prin peretele abdominal anterior, străpungând toate straturile, ajungând în cele din urmă la peretele organului. După ce l-a străpuns, acul este adâncit cu 5 cm și lichidul urinar este îndepărtat.
5. După golirea completă, acul este îndepărtat cu grijă pentru a nu provoca sângerare, apoi cavitatea vezicii urinare este spălată cu o soluție antibacteriană.
6. Zona de puncție este dezinfectată și acoperită cu un bandaj medical special.

Dezvoltarea unor complicații specifice după puncție este o apariție rară. Cu toate acestea, dacă lucrătorii medicali au neglijat regulile de asepsie, atunci este probabilă pătrunderea microorganismelor patogene care duce la inflamație.

Complicațiile grave includ:

• puncție abdominală;
• perforarea vezicii urinare;
• leziuni ale organelor situate în apropierea organului de puncție;
• urina care intră în țesutul situat în jurul organului;
• proces purulent-inflamator în fibră.

În ciuda posibilelor complicații și riscuri, puncția este uneori singura metodă de ajutorare a pacientului. Calitatea implementării sale și perioada postoperatorie a pacientului depind aproape în totalitate de experiența chirurgului.

Cateterizarea vezicii urinare este o măsură temporară pentru adenom dacă există complicații (infecții) sau necesitatea spălării vezicii urinare și a devierii urinei după rezecția transuretrală (TUR). Acesta este standardul de aur pentru tratarea adenomului atunci când apare urina reziduală.

Adenomul nu poate fi tratat cu cateterism dacă tratamentul conservator (medicamente precum doxazosină și finasterida, medicamente pe bază de plante) nu produce efect, este necesar să se decidă asupra intervenției chirurgicale. În funcție de volumul prostatei, se pot efectua operații minim invazive cu laser (vaporizare și enucleare) și standard (TURP).

Nu vă pot refuza operația din cauza vârstei dumneavoastră problema cardiacă este rezolvată împreună cu un cardiolog și un anestezist în timpul pregătirii pentru operație. Dacă un specialist vă refuză o operație, găsiți altul, un al treilea, mergeți la o clinică specializată și la un centru regional, astăzi adenomul poate fi tratat cu succes la orice vârstă, un cateter cu o pungă de urină nu este o condamnare la moarte!

Puncția capilară suprapubiană: indicații de utilizare

Puncția capilară suprapubiană se efectuează când vezica urinară este plină, în caz de retenție urinară acută, când pacientul nu se poate goli în mod natural. Se recurge la această manipulare atunci când este imposibilă eliberarea urinei din vezică folosind un cateter. Mai des, o astfel de procedură este necesară în caz de leziuni ale organelor genitale externe și uretrei, în special cu arsuri, în perioada postoperatorie. În plus, puncția suprapubiană este efectuată în scopuri de diagnostic pentru a colecta probe de urină de înaltă calitate.

Această manipulare ne permite să obținem material pur pentru cercetarea medicală. Probele de urină nu intră în contact cu organele genitale externe. Acest lucru vă permite să creați cea mai precisă imagine a patologiei decât cu analizele folosind un cateter. Puncția capilară este considerată o metodă fiabilă pentru examinarea urinei la nou-născuți și copiii mici.

Tehnica puncției vezicii urinare

Înainte de a efectua manipularea, lucrătorii medicali pregătesc zona de puncție: părul este ras și pielea este dezinfectată. În unele cazuri, pacientul este examinat cu ajutorul unui aparat cu ultrasunete pentru a determina cu exactitate locația canalului urinar. Chirurgul poate examina pacientul și, fără echipament special, poate determina limitele vezicii urinare supraumplute.

Pentru operație, pacientul trebuie să se întindă pe spate. Anestezia generală nu este utilizată pentru această procedură; zona de puncție este anesteziată folosind medicamente anestezice locale. Apoi, un ac lung special este introdus sub piele la o adâncime de 4-5 centimetri deasupra articulației pubiene. Acul pătrunde în piele, în mușchii abdominali și străpunge pereții vezicii urinare.

Medicul trebuie să se asigure că acul este suficient de adânc încât să nu poată aluneca. După aceasta, pacientul este răsturnat pe o parte și înclinat ușor înainte. Urina curge printr-un tub atașat la celălalt capăt al acului într-o tavă specială. După ce vezica urinară este complet golită, acul este îndepărtat cu atenție și locul de manipulare este tratat cu alcool sau șervețele sterile.

Dacă este necesar, puncția vezicii urinare se repetă de 2-3 ori pe zi. Dacă procedura trebuie efectuată în mod regulat, vezica urinară este perforată și se lasă pe loc un cateter permanent sau un drenaj pentru a elimina urina. Dacă este nevoie de urină pentru testare, aceasta este colectată într-o seringă specială cu capac steril. Înainte de a trimite materialul pentru testare la laborator, conținutul este turnat într-un tub steril.

Principalele indicații pentru puncție:

1. Contraindicații pentru cateterizare/incapacitatea de a elimina urina printr-un cateter.
2. Leziuni ale organelor genitale externe, traumatisme ale uretrei.
3. Colectarea urinei pentru teste de laborator fiabile.
4. Vezica urinară este plină, iar pacientul nu poate să o golească independent.

Puncția suprapubiană este o modalitate sigură de a examina lichidul urinar la copiii mici și sugari. Adesea, pacienții preferă puncția de organ, deoarece atunci când se utilizează un cateter, probabilitatea de rănire este mult mai mare.

Indicații pentru procedură

Puncția suprapubiană (capilară) a vezicii urinare poate fi efectuată în două scopuri - terapeutic, adică terapeutic și diagnostic. În primul caz, puncția se face pentru a goli organul pentru a evita ruperea acestuia din cauza acumulării excesive de urină.

Scopul diagnosticului este efectuarea unui test de urină. Dar această metodă este folosită destul de rar, deși analiza făcută în acest fel este mult mai informativă decât cea obținută prin autourinat sau cateterism.

Dacă formațiunea chistică este mică și nu se manifestă în niciun fel, pacienții trebuie examinați ecografic de două ori pe an pentru a monitoriza situația.

O consecință neplăcută comună a manipulării cu o puncție a uretrei este febra uretrale. Poate apărea din cauza pătrunderii bacteriilor în sânge. Acest lucru se întâmplă atunci când este rănit instrumente medicale uretra. Această complicație este însoțită de frisoane și intoxicație a organismului. În formele mai severe, febra uretrală poate provoca apariția prostatitei, uretritei sau a altor boli grave.

În plus, manipularea incorectă sau prea grăbită poate duce la mișcări false ale canalului. Există riscul ca urina să curgă în cavitatea abdominală și țesutul. Pentru a preveni scurgerile nedorite, lucrătorii din domeniul sănătății sunt sfătuiți să introducă acul nu într-un unghi drept, ci oblic.

Contraindicatii

Indicațiile puncției vezicii urinare sunt toate acele cazuri în care permeabilitatea uretrei este afectată și există retenție acută de urină. De exemplu, pentru leziuni și arsuri ale organelor genitale.

Clarificarea cauzei eritrocituriei.

O mai bună analiză a urinei care nu este contaminată cu flora străină a organelor genitale externe.

Identificarea cauzei leucocituriei.

Chirurgia este contraindicată pentru:

• tamponada.
• Paracistita, cistita acuta.
• Bulă de capacitate mică.
• Hernia canalului inghinal.
• Neoplasme în vezică de tip benign sau malign.
• Obezitatea etapei a treia.
• Prezența cicatricilor pe piele în zona locului de puncție prevăzut.

Ca orice altă procedură invazivă, puncția vezicii urinare are contraindicațiile sale. Acestea includ:

• plenitudine insuficientă - dacă organul este gol sau chiar pe jumătate plin, puncția este strict interzisă, deoarece există un risc ridicat de complicații;
• coagulare patologică a sângelui - coagulopatie;
• perioada de naștere a unui copil;
• pacientul are o diateză hemoragică.

Diateza hemoragică este o contraindicație la manipulare

Lista contraindicațiilor continuă:

• istoric de disectie a peretelui abdominal anterior de-a lungul liniei alba de sub buric;
• confuzie, mărire sau întindere a organelor peritoneale;
• prezența herniilor inghinale sau femurale;
• inflamația vezicii urinare - cistita;
• anomalii ale organelor care sunt situate în pelvis (chisturi, entorse);
• leziune infecțioasă a pielii la locul puncției.

Există cazuri când puncția este imposibilă. Această procedură este interzisă în cazul diferitelor leziuni ale vezicii urinare și capacitatea redusă a acesteia. Manipularea nu este recomandată bărbaților cu prostatită acută sau abcese de prostată. Procedura este interzisă femeilor în timpul sarcinii. Complicațiile în timpul acestei manipulări pot apărea și la pacienții cu forme complexe de obezitate.

Alte contraindicații ale puncției sunt:

• cistita acuta si paracistita;
• tamponarea vezicii urinare;
• neoplasme ale organelor genito-urinar (maligne și benigne);
• răni purulente în zona operației;
• hernii inghinale;
• cicatrici în zona puncției;
• suspiciunea de deplasare a vezicii urinare.

O cistostomie este un tub gol prin care urina este drenată direct din vezică și colectată într-o pungă specială care înlocuiește temporar vezica urinară. Un cateter obișnuit este introdus direct în canalul uretral și o cistostomie este introdusă prin peretele peritoneal.

Un astfel de cateter este necesar atunci când vezica urinară nu se golește, deși este plină. Acest lucru se întâmplă atunci când:

• Nu se poate introduce un cateter obișnuit.
• Se crede că pacientul va avea dificultăți la urinare pentru o lungă perioadă de timp, iar o cistostomie este plasată pentru o lungă perioadă de timp.
• Pacientul are ischurie acută (retenție urinară)
• Uretra (uretra) este deteriorată din cauza traumatismelor pelvine, a procedurilor medicale sau de diagnosticare sau în timpul actului sexual.
• Este necesar să se determine volumul zilnic de urină, dar este imposibil să se plaseze un cateter obișnuit prin uretră.

Cistostomia elimină manifestarea multor boli atunci când urinarea este imposibilă. Dar ea nu le tratează, ci restabilește fluxul de urină.

Dacă vezica urinară este goală sau pe jumătate goală, procedura este interzisă, deoarece riscul de consecințe crește;

Care ar putea fi consecințele?

La instalare corectă cistostomia și utilizarea corectă a acesteia, de regulă, nu există efecte secundare. Dar riscul de complicații nu poate fi exclus. Urologii practicieni au descris următoarele reacții și condiții patologice posibile:

• Alergie la materialul tubului.
• Locul inciziei sângerează.
• Rana putrezeste.
• Intestinele sunt afectate.
• Vezica urinară devine inflamată.
• Tubul se trage spontan.
• Locul unde este atașat tubul este iritat.
• Pacientul poate înceta să urineze singur. Capacitatea de a urina atrofii. Corpul nu se încordează; tubul face treaba pentru el. Prin urmare, ar trebui să încercați să urinați singur în decurs de o săptămână după cistostomie.
• Urina curge în peritoneu.
• Tubul se înfundă cu sânge și mucus.
• Orificiul stomic se închide.
• Sânge în urină după cistostomie.
• Pereții vezicii urinare sunt deteriorați.
• Supurație în jurul cistostomiei. Mucusul sau puroiul pe rană indică o infecție. Dacă nu există inflamație sistemică, supurația este tratată cu antiseptice.

Puncția unui chist renal este o operație efectuată în conformitate cu toate regulile necesare pentru efectuarea intervențiilor în corpul uman. Procedura se efectuează numai într-un cadru clinic, după care pacientul rămâne în spital timp de 3 zile sub supravegherea personalului medical. De obicei, după această terapie, pacientul se recuperează rapid și în siguranță.

În timpul perioadei de reabilitare, se poate observa o creștere a temperaturii corpului și umflături în zona puncției, care dispar rapid. Deoarece întregul proces este controlat de un aparat cu ultrasunete, sunt excluse greșelile de calcul - puncția pelvisului, vase mari de sânge. Cu toate acestea, pot apărea complicații:

• sângerare în cavitatea renală;
• deschiderea sângerării în capsula chistului;
• apariția inflamației purulente din cauza infecției chistului sau rinichiului;
• puncție de organ;
• încălcarea integrității organelor din apropiere;
• alergie la soluția sclerozantă;
• pielonefrită.

IMPORTANT! Dacă pacientul are boală polichistică sau o formațiune mai mare de 7 cm, puncția este considerată ineficientă.

15.1. COLICA RENALĂ

Colica renală- sindrom de durere acută care apare ca urmare a unei întreruperi bruște a fluxului de urină din sistemul pielocaliceal al rinichiului, ca urmare a obstrucției ureterului.

Etiologie și patogeneză. Cele mai frecvente obstacole în calea trecerii urinei sunt pietrele în pelvisul renal și ureterul, prin urmare colica renală tipică este unul dintre semnele de încredere ale urolitiază. Totuși, poate apărea și cu orice altă obstrucție a ureterului: cheaguri de sânge, gipsuri de săruri urinare, acumulare de puroi, mucus, microbi, mase cazeoase în tuberculoză renală, bucăți de tumoră, membrane chistice etc. Nefroptoză severă cu îndoire a ureterul, îngustarea cicatricială și comprimarea acestuia extern, neoplasmele sau ganglionii limfatici măriți pot provoca și colici renale.

Mecanismul de dezvoltare a colicii renale este următorul. Ca urmare a apariției unui obstacol în calea scurgerii urinei, trecerea acesteia din pelvisul renal este întârziată, în timp ce formarea urinei continuă. În consecință, apare supradistensia ureterului, a pelvisului renal și a calicilor deasupra locului de obstrucție. Contracțiile musculare, transformându-se în spasme ale calicilor, pelvisului renal și ureterului ca răspuns la o obstrucție, cresc și mai mult presiunea în tractul urinar și, prin urmare, are loc refluxul pielovenos, iar hemodinamica renală începe să sufere. Alimentarea cu sânge a rinichilor este întreruptă și se dezvoltă edem interstițial semnificativ, manifestat prin hipoxia parenchimului. Astfel, o tulburare a urodinamicii perturbă circulația renală, iar trofismul organului suferă. Țesutul renal edematos este comprimat în interiorul capsulei fibroase dense din jur. Întinderea excesivă și compresia terminațiilor nervoase din rinichi, pelvis și ureter conduc la dureri paroxistice severe, aproape întotdeauna unilaterale, în regiunea lombară.

Un atac de colică renală poate apărea în mod neașteptat cu repaus complet. Factorii predispozanți care contribuie la apariția acestuia includ stresul fizic, alergarea, săriturile, jocurile în aer liber, conducerea pe un drum prost și accidentat.

Colica renală se caracterizează prin apariția bruscă a durerii paroxistice severe într-o parte a regiunii lombare. Atinge imediat o asemenea intensitate încât pacienții nu o pot tolera, se comportă neliniștit, se grăbesc, își schimbă continuu poziția corpului, încercând să găsească ușurare. Emoționat și neliniştit

Comportamentul pacienților este o trăsătură caracteristică a colicii renale și, prin aceasta, diferă de pacienții cu boli chirurgicale acute ale cavității abdominale. Uneori, durerea poate fi localizată nu în regiunea lombară, ci în hipocondru sau în flancul abdomenului. Iradierea sa tipică este în cursul ureterului, în regiunile iliacă și inghinală de aceeași parte, de-a lungul suprafeței interioare a coapsei, în testicul, capul penisului la bărbați și în labiile mari la femei. Această iradiere a durerii este asociată cu iritația ramurilor n. genitofemoral. S-a observat o anumită dependență a localizării și iradierii durerii în colica renală de localizarea pietrei în tractul urinar. Când este localizată în pelvisul sau pelvisul ureterului, cea mai mare intensitate a durerii se observă în regiunea lombară și hipocondru. Pe măsură ce piatra trece prin ureter, iradierea în jos în organele genitale, coapsei și zona inghinală crește și are loc urinarea frecventă.

Cu cât piatra este localizată mai jos în ureter, cu atât disuria este mai pronunțată.

Simptomele dispeptice sub formă de greață, vărsături, retenție de scaun și gaze cu balonare însoțesc adesea un atac de colică renală și necesită un diagnostic diferențial între colica renală și bolile acute ale organelor abdominale. Temperatura corpului este adesea normală, dar dacă există o infecție a tractului urinar, aceasta poate crește.

După ce a început pe neașteptate, durerea se poate opri la fel de brusc din cauza unei modificări a poziției pietrei cu restabilirea parțială a fluxului de urină sau a evacuării acesteia în vezică. Cel mai adesea, însă, atacul cedează treptat, durerea acută se transformă într-o durere surdă, care apoi dispare sau se agravează din nou. În unele cazuri, atacurile pot fi repetate, succesându-se la intervale scurte de timp, epuizând complet pacientul. În același timp, tabloul clinic al colicii renale poate varia, în funcție de mișcarea pietrei prin tractul urinar. Cu toate acestea, un atac de colică renală nu este întotdeauna tipic, ceea ce face dificil de recunoscut.

Diagnosticare colica renală și bolile care au provocat-o se bazează pe tabloul clinic caracteristic și metodele moderne de examinare. O anamneză colectată corect este de importanță nu mică. Este necesar să se afle dacă pacientul a avut anterior atacuri similare de durere, dacă a fost supus unor examinări în acest sens, dacă a fost observată anterior trecerea pietrelor, dacă există alte boli ale rinichilor și ale tractului urinar.

O examinare obiectivă în unele cazuri permite palparea unui rinichi mărit și dureros. La palpare, în momentul unui atac de colică renală, se observă dureri ascuțite în regiunea lombară și jumătatea corespunzătoare a abdomenului și adesea o tensiune musculară moderată. Nu există simptome de iritație peritoneală. Simptomul lovirii în regiunea lombară din partea atacului (simptomul lui Pasternatsky) este pozitiv. Foarte caracteristice pentru colica renală sunt modificările în urină. Apariția urinei sângeroase, tulbure, cu prezența unui sediment abundent sau trecerea pietrelor în timpul sau după un atac confirmă colica renală. Hematuria poate fi de intensitate variabilă - adesea micro- și mai rar macroscopică. Celulele roșii din urină, de regulă, apar neschimbate. Dacă există o infecție a tractului urinar, celulele albe din sânge pot fi găsite în urină.

Trebuie avut în vedere că, chiar și în prezența unei infecții la rinichi, dacă lumenul ureterului este complet obstrucționat, compoziția urinei se poate dovedi a fi normală, deoarece urina secretată numai de un rinichi sănătos intră în vezica urinara. Leucocitoza și o creștere a VSH pot fi observate în sânge.

Pentru stabilirea cauzei care a provocat atacul de colică renală se efectuează ecografii, radionuclizi cu raze X, examene instrumentale, endoscopice și RMN.

Este dificil de supraestimat importanța examinării cu ultrasunete, care permite evaluarea dimensiunii, poziției, mobilității rinichilor și lățimii parenchimului.

Imaginea ecografică a colicii renale se caracterizează prin diferite grade de severitate a expansiunii sistemului pielocaliceal. Piatra poate fi localizată în pelvis, bazin dilatat sau secțiune prevezicală a ureterului. Scintigrafia dinamică relevă o scădere bruscă sau absența completă a funcției renale pe partea colică.

Examenul cu raze X este de o importanță excepțională pentru diagnostic. Un sondaj cu raze X a tractului urinar este destul de informativ. Este important ca toate părțile sistemului urinar să se afle în câmpul vizual din imagine, așa că ar trebui să fie luată pe film mare (30 x 40 cm). Cu o bună pregătire, imaginea sondajului arată umbre clar definite ale rinichilor și marginile mușchilor lomboiliac. În cazul colicilor renale, pe o radiografie simplă pot fi detectate umbre de calcul în proiecția locației așteptate a rinichilor, ureterelor și vezicii urinare. Intensitatea lor poate fi diferită și depinde de compoziția chimică a pietrelor. Pietrele de urat radioopace apar în până la 7-10% din cazuri.

Urografia excretorie face posibilă clarificarea dacă umbra pietrei suspectate identificate pe imaginea de sondaj aparține tractului urinar, starea separată a funcției excretorii a fiecărui rinichi și influența pietrei asupra stării anatomice și funcționale a acestuia. rinichi si uretere. În cazurile în care un atac de colica renală este cauzat de alte boli ale sistemului urinar (hidronefroză, nefroptoză, îndoire, stricturi ureterale etc.), diagnosticul corect poate fi stabilit cu ajutorul urografiei. Starea anatomică a rinichilor și ureterelor în timpul urografiei excretorii poate fi determinată în cazurile în care rinichiul funcționează și secretă un agent de contrast în urină. La apogeul colicii renale, funcția rinichilor, ca urmare a presiunii ridicate din sistemul colector, poate fi temporar absentă (rinichi blocat sau „tăcut”). În astfel de cazuri, prezența unei pietre, inclusiv a unuia negativ cu raze X, precum și starea anatomică a rinichilor și a tractului urinar, ne permit să stabilim CT multislice și RMN.

Un loc important în diagnosticul colicii renale, precum și a bolilor care o provoacă, aparține cistoscopia, cromocistoscopia, cateterismul ureteral și ureteropielografia retrogradă. În timpul cistoscopiei, strangularea unui calcul în partea intramurală a ureterului poate fi vizibilă adesea gura este ridicată, marginile sale sunt hiperemice și edematoase; Această umflare se extinde și la mucoasa vezicii urinare din jur. Uneori este posibil să se vadă un tartru strangular în gura căscată (Fig. 16, vezi insertul color). În unele cazuri, mucusul tulbure poate fi eliberat din gură

urină sau urină pătată de sânge. Determinarea funcției rinichilor și ureterului prin cromocistoscopie(Fig. 14, vezi insertul color) este cea mai rapidă, simplă și mai informativă metodă, care este importantă în diagnosticul diferențial al colicii renale cu afecțiuni chirurgicale acute ale organelor abdominale.

Dacă o umbră suspectă pentru o piatră ridică îndoieli, se efectuează cateterizarea ureterului. În acest caz, cateterul se poate opri lângă piatră sau uneori poate fi trecut mai sus. După aceea, radiografiile de cercetare ale părții corespunzătoare a tractului urinar sunt luate în două proiecții. Diagnosticul de ureterolitiază se stabilește dacă umbrele pietrei suspectate și cateterul sunt combinate pe imagini. Discrepanța dintre umbrele indicate exclude prezența unui calcul în ureter. În cazurile în care cateterul reușește să mute piatra în sus în pelvis și umbra acestuia dispare din proiecția ureterului, apărând în zona rinichilor, iar atacul de colica renală trece imediat, diagnosticul de urolitiază este fără îndoială. Pentru a clarifica diagnosticul, precum și pentru a obține informații despre starea sistemului pielocaliceal al rinichiului și al ureterului, se efectuează ureteropielografia retrogradă.

Diagnostic diferenţial Colica renală de cele mai multe ori trebuie efectuată cu apendicita acută, colecistită, pancreatită, ulcer gastric și duodenal perforat, obstrucție intestinală acută, hernie strangulată, torsiunea unui chist ovarian și sarcină ectopică. Aceste boli chirurgicale acute necesită o intervenție chirurgicală de urgență din motive de salvare a vieții, în timp ce pentru colica renală terapia conservatoare este acceptabilă și adesea eficientă.

Durerea când apendicită poate semăna cu cea a colicii renale în cazul unei localizări retrocecale și retroperitoneale ridicate a apendicelui. Caracteristicile importante de diagnostic diferențial sunt natura dezvoltării și intensitatea durerii. Cu apendicita, se dezvoltă adesea treptat și rareori atinge o asemenea putere ca în cazul colicilor renale. Chiar și în cazurile în care durerea este destul de severă, este totuși tolerabilă. Pacienții cu apendicită acută, de regulă, stau liniștiți în poziția aleasă. Pacienții cu colică renală sunt adesea neliniștiți, își schimbă constant poziția corpului și nu își pot găsi un loc pentru ei înșiși. Disuria în apendicita acută apare rar, deși este posibilă cu localizarea pelviană a apendicelui. Un semn caracteristic al apendicitei acute este tahicardia, care nu apare aproape niciodată cu colica renală. Vărsăturile cu ambele boli apar aproape întotdeauna, dar cu apendicita este adesea o singură dată, iar cu colica renală se repetă de multe ori în timpul atacurilor de durere în curs. Palparea profundă a abdomenului în regiunea iliacă dreaptă în apendicita acută provoacă dureri distincte, se determină simptome pozitive de iritație peritoneală (Shchetkin-Blumberg, Rovzing etc.), care sunt absente în colica renală. Colica renală se caracterizează prin durere la atingerea regiunii lombare pe partea corespunzătoare (simptomul lui Pasternatsky), care nu se observă în apendicita acută. Apendicita acută, de regulă, nu este însoțită de modificări ale testelor de urină, în timp ce colica renală se caracterizează prin eritrocite și leucociturie, proteinurie falsă.

Cromocistoscopia este utilizată în diagnosticul diferențial al colicilor renale și al patologiei chirurgicale acute a organelor abdominale. În apendicita acută, funcția renală nu este afectată, iar la 3-6 minute după administrarea intravenoasă a 3-5 ml soluție de indigo carmin 0,4%, fluxuri de urină de culoare albastră sunt eliberate din gura ureterelor (Fig. 14, vezi). insert de culoare). În cazul colicilor renale din cauza obstrucției ureterului, în timpul cromocistoscopiei pe partea afectată, eliberarea de indigo carmin este brusc întârziată sau absentă.

Pot exista dificultăți în diagnosticul diferențial al colicii renale cu ulcer perforat al stomacului și duodenului.În astfel de cazuri, anamneza și tabloul clinic al bolii sunt de mare importanță. Un ulcer perforat se caracterizează printr-o natură „de tip pumnal” a durerii în regiunea epigastrică. Tipic pentru această boală este vărsăturile rare, unice și ușoare sau absența acesteia, spre deosebire de colica renală, în care vărsăturile apar aproape constant. Debutul bolii este de obicei precedat de un istoric lung de ulcere. Pacienții sunt inactivi; par să le fie frică să își schimbe poziția corpului în pat. Peretele abdominal din regiunea epigastrică și uneori pe tot abdomenul este tensionat, iar simptomele iritației peritoneale sunt pronunțate. Se observă dispariția matității hepatice, iar examenul cu raze X evidențiază gaz liber în spațiul subdiafragmatic drept.

Uneori, colica renală trebuie diferențiată de colecistită acută, colici biliare, pancreatită acută. Durerea cu colecistită și colelitiază este localizată în hipocondrul drept, cu pancreatită, este adesea încingătoare. Abdomenul este umflat, există durere și tensiune musculară în hipocondrul drept. Uneori este posibil să palpați o vezică biliară mărită și dureroasă. Formele distructive de colecistită și pancreatită sunt însoțite de o imagine de peritonită purulentă.

Poate fi destul de dificil să distingem colica renală de obstrucție intestinală. Acest lucru se explică prin faptul că tabloul clinic al acestor boli are multe în comun: balonare severă, vărsături, flatulență, pareză intestinală, retenție de gaze și scaun. Cu toate acestea, cu obstrucția intestinală, starea pacientului din cauza intoxicației este mai gravă. Durerea datorată obstrucției intestinale este de natură crampe, în unele cazuri, peristaltismul este vizibil prin tegumentul abdominal, care nu se observă cu colica renală.

Tabloul clinic ombilical strangulat sau hernie inghinală poate fi similar cu cel al colicii renale. O anamneză colectată cu atenție ajută la stabilirea unui diagnostic, deoarece în majoritatea cazurilor pacienții sunt conștienți de existența unei hernii. Examinarea la palpare a peretelui abdominal anterior al regiunii ombilicale și a inelelor inghinale permite detectarea unui sac herniar sugrumat, tensionat, dureros.

În prezent, principalele metode de diagnostic diferențial al colicilor renale și ale bolilor chirurgicale acute ale organelor abdominale sunt metodele de radiație (ecografia, sondajul și urografia excretorie, CT multislice cu contrast), RMN și cromocistoscopia, care în marea majoritate a cazurilor fac posibilă. pentru a stabili diagnosticul corect.

Tratament. Ameliorarea colicilor renale ar trebui să înceapă cu proceduri termice. Acestea includ: placa de încălzire, baie fierbinte (temperatura apei 38-40 °C). Efectele termice intensifică respirația pielii, circulația sanguină și limfatică. Reacția prietenoasă a mușchilor netezi, a vaselor pielii și organele interne Se manifestă în mod clar în special în timpul hidroprocedurilor termice locale (de exemplu, la încălzirea regiunii lombare, vasele pielii și vasele renale se extind simultan, iar mușchii netezi ai ureterului se relaxează).

Procedurile termice sunt combinate cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac 50-75 mg intramuscular, ketorolac 10-30 mg intramuscular), antispastice (baralgin, spazgan, no-shpa) și preparate din plante (cystone, cystenal, phytolysin), care permite o bună ameliorare a colicilor renale.

Blocaje de cloretil și novocaină intradermică. Efectul medicamentelor administrate parenteral (excluzând injecțiile intravenoase) începe să se manifeste abia după 20-40 de minute, deci este foarte rațional să se efectueze simultan o blocare a cloroetilului sau intradermic a novocaină, care își manifestă rapid proprietățile. O atenție deosebită se acordă blocajului cloroetil paravertebral, care este un bun ajutor în îngrijirea de urgență, atât ca anestezic, cât și ca test de diagnostic diferențial pentru a distinge colica renală de bolile chirurgicale acute ale cavității abdominale. Efectul analgezic al irigației cu cloretil se explică prin efectul factorului termic asupra formațiunilor vegetative ale pielii (vase, receptori, glande sudoripare, mușchi netezi papilari etc.) din zona Zakharyin-Ged, care au aceeași vegetație segmentară. inervația simpatică ca cele corespunzătoare interconectate cu organele interne ale pielii. După cum se știe, inervația simpatică a rinichiului și ureterului aparține segmentelor X-XI-XII toracice și I lombare ale măduvei spinării, proiectându-se pe piele de zona de la vertebrele corespunzătoare anterior prin spațiul costoiliac până la abdominal anterior. perete.

În cazurile în care colica renală nu este ameliorată, se efectuează o blocare cu novocaină a cordonului spermatic la bărbați și a ligamentului rotund al uterului la femei (blocul Lorin-Epstein), care este mai ales eficient când piatra este localizată în treimea inferioară a ureterul.

Cel mai eficient tratament patogenetic al colicii renale în condițiile spitalicești este restabilirea fluxului de urină din rinichi prin cateterizarea și stentarea ureterului (Fig. 21, 22, vezi insertul color) sau nefrostomie prin puncție percutanată.

Prognoza In ceea ce priveste colica renala, cu eliminarea la timp a cauzei care a provocat-o, favorabila.

15.2. HEMATURIE

Hematurie- eliberarea de sânge (globule roșii) în urină, detectată vizual și/sau prin examinarea microscopică a sedimentului urinar.

Epidemiologie. Prevalența hematuriei în populație ajunge la 4%. Odată cu vârsta, incidența hematuriei crește: de la 1,0 la 4,0% la copii până la 9-13% la vârstnici.

Clasificare.În funcție de cantitatea de sânge din urină, acestea sunt împărțite în:

■ hematurie macroscopică- prezența acestuia în urină este determinată vizual;

■ microhematurie- microscopia sedimentului dintr-o analiză generală de urină evidențiază mai mult de 3 globule roșii în câmpul vizual, iar la examinarea urinei conform lui Nechiporenko, sunt detectate peste 1 mie de globule roșii în 1 ml din porțiunea medie de urină.

În funcție de prezența sângelui în timpul actului de urinare, care este determinată vizual și folosind o probă de urină din trei sau două pahare, hematuria este împărțită în următoarele tipuri.

Hematurie inițială- se detectează sânge în prima porțiune de urină. O astfel de hematurie apare atunci când un proces patologic este localizat în uretra (traumatism sau afectare iatrogenă a uretrei, uretrită erozivă, caliculită, hemangioame, papiloame, cancer uretral).

hematurie terminală - sângele apare în ultima porțiune de urină. Este caracteristic proceselor patologice care apar la nivelul colului vezicii urinare sau al glandei prostatei. Combinația de hematurie inițială și terminală indică afectarea uretrei prostatice.

hematurie totala - toată urina este pătată cu sânge sau sângele este înregistrat în toate porțiunile sale. Se observă cu sângerare din parenchimul renal, pelvisul renal, ureterul și vezica urinară. În unele cazuri, sursa hematuriei poate fi determinată de forma cheagurilor. Cheaguri de sânge în formă de vierme, care sunt o ghipsă a ureterului, sunt de obicei un semn de sângerare de la rinichi, pelvis și ureter. Cheaguri de sânge fără formă sunt caracteristice sângerării din vezica urinară, deși nu exclud sângerarea din rinichi cu formarea de cheaguri nu în ureter, ci în vezică.

Etiologie și patogeneză. Izolarea hematuriei glomerularăŞi origine extraglomerulară.În primul caz, cauza acesteia este afecțiunile nefrologice: glomerulonefrita acută, lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemia mixtă esențială, sindromul hemolitic-uremic, boala Al-port etc.

Hematurie origine extraglomerulară se dezvoltă cu afecțiuni ale sistemului sanguin (leucemie, anemie falciforme, scăderea coagularii sângelui), luarea de agenți antiplachetari și anticoagulante, boli vasculare (stenoza arterei renale, tromboza arterei sau venei renale, fistula arteriovenoasă) și majoritatea bolilor urologice.

Cel mai adesea, hematuria apare cu neoplasme ale rinichilor, tractului urinar superior, vezicii urinare, traumatisme, boli inflamatorii ale rinichilor și tractului urinar, urolitiază, hidronefroză, adenom și cancer de prostată etc.

Diagnosticare.În primul rând, uretroragia trebuie distinsă de hematurie. Uretroragia este scurgerea de sânge din uretră, indiferent de actul de urinare. Sângele poate fi eliberat în picături sau jeturi, în funcție de gradul de sângerare, a cărei sursă se află în uretră.

În acest caz, prima porțiune de urină este, de asemenea, colorată cu sânge (hematurie inițială). Acest simptom indică o boală (cancer, pietre) sau o leziune a uretrei.

Hematuria trebuie diferențiată de hemoglobinurie și mioglobinurie.

Cu adevărat hemoglobinurie urina este de culoare roșiatică sau chiar poate fi limpede, iar microscopia sedimentului evidențiază acumulări de hemoglobină sau „gipsuri pigmentare” constând din hemoglobină amorfă. Hemoglobinuria indică hemoliză (transfuzia de sânge incompatibil, acțiunea otrăvurilor hemolitice). Prezența „pigmentului” sau a hemoglobinei în urină împreună cu celulele roșii din sânge se numește hemoglobinurie falsă și este asociată cu hemoliza parțială a globulelor roșii în urină.

Mioglobinurie - prezența mioglobinei în urină; în același timp devine roșu-brun. Mioglobinuria se observă în sindromul de compresie prelungită, strivire a țesuturilor și este asociată cu pătrunderea pigmentului muscular striat în urină. Sânge amestecat cu material seminal (hemospermie), oferindu-i o culoare roz spre maro poate indica inflamarea veziculelor seminale sau a glandei prostatei, a tuberculului seminal sau a leziunilor oncologice ale acestor organe.

În continuare, la un pacient cu hematurie macroscopică, este necesar să se evalueze vizual culoarea urinei, care se poate schimba atunci când mănâncă anumite alimente (sfeclă, rubarbă) și ia medicamente (nitroxolină, nebună, senă). În funcție de cantitatea de sânge din urină, culoarea acestuia se schimbă de la roz pal la roșu intens, vișiniu. Determinarea naturii hematuriei: initial, terminal sau total- poate indica localizarea procesului patologic. Cu hematurie severă, se pot forma cheaguri de sânge. Forma de vierme a unor astfel de cheaguri indică formarea lor în tractul urinar superior, iar formarea de cheaguri mari fără formă are loc în vezică.

Prezența și natura durerii datorate hematuriei sunt de o importanță deosebită. În unele cazuri, sângele în urină apare după un atac dureros, de obicei cauzat de o piatră în pelvis sau ureter. În acest caz, sângele în urină poate apărea atât ca urmare a microtraumelor peretelui pelvisului sau al ureterului cu o piatră, cât și ca urmare a rupturii fornixului și a dezvoltării sângerării fornice pe fondul obstrucției acute a ureterului. . Cu tumori ale rinichilor și ale tractului urinar superior, se observă așa-numita hematurie nedureroasă. În acest caz, amestecul de sânge în urină are loc pe fondul bunăstării subiective, iar durerea se poate dezvolta pe fondul hematuriei, care este asociată cu o încălcare a fluxului de urină din tractul urinar superior din cauza sângelui. cheaguri care obstrucționează ureterul.

Astfel, cu urolitiază, durerea apare mai întâi în jumătatea corespunzătoare a regiunii lombare, apoi hematurie și, dimpotrivă, cu o tumoare renală, apare mai întâi hematuria totală brută și apoi un atac de durere.

Disuria care însoțește hematuria poate indica inflamația vezicii urinare (cistita hemoragică). Simptomele dizurice crescute sau apariția impulsurilor imperative în timpul mișcării indică posibila prezență a unui calcul în vezică. Durere surdă deasupra pubisului, disurie

iar hematuria sunt caracteristice cancerului vezicii urinare cu invazie musculară. Intensitatea hematuriei nu se corelează întotdeauna cu severitatea bolii care a determinat apariția acestui simptom.

O examinare obiectivă a pacienților cu hematurie poate evidenția erupții cutanate hemoragice pe piele și mucoase, indicând posibile boli ale sistemului hemostatic, febră hemoragică cu sindrom renal. Edemul și creșterea tensiunii arteriale sunt semne ale unei boli nefrologice probabile, iar ganglionii limfatici măriți sunt caracteristici bolilor infecțioase, oncologice sau bolilor de sânge. La palparea abdomenului se evidențiază o mărire a ficatului, splinei, tumorii organelor abdominale și spațiului retroperitoneal. Pacienții de sex masculin au nevoie de un examen rectal digital, iar femeile au nevoie de un examen vaginal. În plus, toți pacienții sunt supuși unei examinări a meatului uretral extern.

Prezența hematuriei este confirmată de date dintr-o analiză generală a urinei și microscopia sedimentului acesteia. Analiza urinei conform Nechiporenko (conținutul de globule roșii în 1 ml de urină) și conform Addi-su-Kakovsky (conținutul de globule roșii în volumul total de urină excretat de pacient pe zi) au valoare diagnostică suplimentară. Într-un test general de urină, se acordă atenție conținutului de proteine, deoarece cu proteinurie severă există o probabilitate mare de boală nefrologică. În cazuri îndoielnice, este necesar să se efectueze un studiu de selectivitate a proteinuriei. Microscopia sedimentelor folosind un microscop modern de contrast de fază permite determinarea stării globulelor roșii din urină.

Ecografia joacă un rol important în diagnosticul bolilor urologice care provoacă hematurie. Vă permite să determinați forma, structura, locația și dimensiunea rinichilor, starea sistemelor lor pielocaliceale, prezența și localizarea pietrelor, chisturilor, tumorilor, prolapsului sau anomaliilor rinichilor. În același timp, folosind această metodă, este posibil să se distingă cu cea mai mare fiabilitate între o tumoare și un chist și să se clarifice localizarea pietrelor în tractul urinar, inclusiv a celor radioopace. Când vezica urinară este plină, glanda prostatică și patologia ei (adenom, cancer, prostatita, abces, calculi), pereții vezicii urinare și conținutul cavității acesteia (tumoare, pietre, diverticul) sunt bine definite. În prezent, ultrasunetele și alte metode moderne de diagnostic (urografie și urografie intravenoasă, angiografie, CT, RMN, scintigrafie, uretrocistoscopie, ureteropieloscopie) fac aproape întotdeauna posibilă stabilirea nu numai a sursei hematuriei, ci și a bolii care a provocat-o. Obligatoriu și valoros metoda de diagnostic pentru hematuria macroscopică se utilizează cistoscopia, care face posibilă determinarea sursei sângerării.

Tratament. Hematuria macroscopică este o indicație pentru spitalizarea de urgență a pacientului într-un spital de urologie. Terapia conservatoare se efectuează în paralel cu examinarea. Mai des, hematuria nu este intensă și se oprește de la sine. Pentru tratament se folosesc agenți hemostatici convenționali: preparate de calciu, carbazocrom (adroxon), etamzilat (dicinonă), acid epsilon-aminocaproic, vikasol, acid tranexamic, vitamina C, plasma sanguină etc.

Volumul și natura tratamentului chirurgical depind de boala identificată care a cauzat hematuria.

Prognoza căci hematuria este determinată de severitatea bolii care a provocat-o.

15.3. RETENȚIE URINARĂ ACUTĂ

Retentie urinara acuta (ischurie)- incapacitatea de a urina independent când vezica urinară este plină. Poate să apară brusc sau să apară pe fondul unor fenomene disurice anterioare, cum ar fi urinarea frecventă, dificilă, fluxul de urină lentă, subțire, senzația de golire incompletă a vezicii urinare după urinare etc.

Evidențiați acutŞi cronic retenție urinară. Primul se manifestă prin incapacitatea de a urina în mod independent cu un impuls puternic de a urina, vezica urinară revărsată și dureri izbucnitoare în abdomenul inferior. În cazurile în care, la urinare, o parte din urină este excretată, dar o parte din aceasta rămâne în vezică, vorbim de retenție urinară cronică. Urina care rămâne în vezică după urinare se numește urină reziduală. Cantitatea sa poate fi de la 50 ml la 1,5-2,0 l și uneori mai mult.

Etiologie și patogeneză. Retenția acută de urină apare ca urmare a unor boli urologice sau afecțiuni patologice care provoacă perturbarea inervației sfincterului și detrusorului vezicii urinare. Cel mai adesea se dezvoltă cu o serie de boli și leziuni ale organelor genito-urinale. Cele principale includ:

■ boli ale prostatei - hiperplazie benignă, cancer, abces, scleroză, prostatita;

■ vezica urinara - calculi, tumori, diverticuli, traumatisme, tamponare vezicala, infiltratii urinare;

■ uretra - stricturi, calculi, leziuni;

■ penis - gangrena, cavernita;

■ unele boli paravezicale la femei.

Rupturile uretrei și vezicii urinare duc adesea la retenție urinară. Și totuși, cel mai adesea se observă cu hiperplazie benignă de prostată (adenom). Factorii care provoacă dezvoltarea acesteia în această boală sunt alimentele bogate picante, alcoolul, răcirea, statul prelungit sau culcat, perturbarea intestinelor,

în special constipație, întârziere forțată a urinării când vezica urinară este plină, oboseală fizică și alți factori. Toate acestea duc la stagnarea sângelui în pelvis, umflarea glandei prostatei mărite și o compresie și mai pronunțată a uretrei.

Cauzele retenției urinare pot fi boli ale sistemului nervos central (organic și funcțional) și ale organelor genito-urinar. La bolile centralei sistemul nervos includ tumori ale creierului și măduvei spinării, tabes dorsalis, leziuni traumatice cu compresie sau distrugere a măduvei spinării. Retenția acută de urină este adesea observată în perioada postoperatorie, inclusiv la tineri. Această întârziere este de natură reflexă și, de regulă, dispare după urinarea spontană sau mai multe cateterizări.

Simptome și curs clinic retenția acută de urină este destul de tipică. Pacienții se plâng de dureri severe în abdomenul inferior, nevoia dureroasă, inutilă de a urina, senzația de plenitudine și distensie a vezicii urinare. Forța impulsului imperativ de a urina crește și devine rapid insuportabil pentru pacienți. Comportamentul lor este neliniştit. Suferind de supradistensie a vezicii urinare și încercări inutile de a o goli, pacienții geme, iau o varietate de poziții pentru a urina (întins, îngenunchează, ghemuiesc), pun presiune pe zona vezicii urinare și stoarce penisul. Durerea fie cedează, fie reapare cu o forță mai mare. O afecțiune similară nu apare niciodată cu anurie sau retenție urinară acută cauzată de afectarea inervației vezicii urinare.

O examinare obiectivă, mai ales la pacienții cu nutriție scăzută, relevă o modificare a configurației abdomenului inferior. În regiunea suprapubiană, umflarea este clar vizibilă din cauza vezicii urinare mărite. Percuția dezvăluie un sunet plictisitor deasupra ei. Palparea, de regulă, provoacă o nevoie dureroasă de a urina. Uneori, pacienții prezintă o inhibare reflexă a activității intestinale cu balonare.

Diagnosticare Retenția acută de urină și bolile care au provocat-o se bazează pe plângerile caracteristice ale pacienților și pe tabloul clinic. La colectarea anamnezei, este important să acordați atenție naturii urinării înainte de dezvoltarea ischuriei (liberă sau dificilă). Este necesar să se clarifice momentul debutului bolii și cursul acesteia. În cazurile în care nu este prima dată când această afecțiune se dezvoltă, ar trebui să aflați metodele de tratament utilizate și rezultatele acesteia. La întrebări, este important să obțineți de la pacient informații despre cantitatea de urină în timpul urinării înainte de întârziere, tipul acesteia (transparență, prezența sângelui) și timpul ultimei urinare.

Cea mai frecventă cauză a retenției urinare acute la bărbații în vârstă este hiperplazia benignă de prostată. Pe măsură ce tumora crește, partea prostatică a uretrei este comprimată, îndoită, lumenul său se îngustează și se alungește, ceea ce creează un obstacol în calea scurgerii urinei și contribuie la dezvoltarea retenției de urină. Retenția acută de urină poate apărea în orice stadiu al acestei boli, inclusiv

inclusiv în primul, când tabloul clinic este încă slab exprimat. În astfel de cazuri, apare pe fondul unei stări de bine relativă, conținutul de 400-500 ml de urină în vezică provoacă deja o nevoie dureroasă de a urina. Când boala se dezvoltă treptat, capacitatea vezicii urinare crește semnificativ. Poate conține până la 1-2 litri sau chiar mai mult de urină. La astfel de pacienți, vezica plină este uneori detectată vizual ca o formațiune rotundă în regiunea suprapubiană.

În diagnosticarea bolilor de prostată, locul principal aparține examinării sale digitale prin rect, ultrasunete, examinare cu raze X și determinarea nivelului de antigen specific prostatic.

Pietrele vezicii urinare și uretrale sunt adesea cauza retenției urinare acute. Urinarea afectată din cauza pietrelor vezicii urinare depinde în mare măsură de locația și dimensiunea pietrei. Când urinează, există intermitență și blocarea fluxului de urină. Dacă o piatră intră în deschiderea internă a uretrei și o închide complet, se dezvoltă retenție urinară acută. Această afecțiune apare mai des atunci când pacientul golește vezica urinară în picioare. Când se schimbă poziția corpului, piatra se poate muta înapoi în vezică, iar urinarea este restabilită în acest caz. Dacă piatra trece dincolo de vezică în uretră și își închide complet lumenul, atunci retenția acută de urină poate fi persistentă.

Rupturile uretrei, stricturile posttraumatice și îngustarile de alte origini sunt adesea complicate de retenția acută de urină. Diagnosticul în astfel de cazuri se stabilește pe baza anamnezei, uretrografiei și uretroscopiei (Fig. 3, vezi insertul color).

Retenția acută de urină poate fi cauzată de tumori ale vezicii urinare și ale uretrei. O tumoare viloasă, plutitoare, situată la gâtul vezicii urinare poate închide deschiderea internă a uretrei și poate provoca retenție urinară. În cazul cancerului de vezică urinară, cauza retenției urinare poate fi fie creșterea gâtului vezicii urinare de către o tumoare, fie sângerare masivă cu formarea de cheaguri de sânge. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că sângele din vezica urinară cu formarea de cheaguri nu este observat numai cu tumori, ci poate apărea și cu sângerare renală severă și sângerare din prostată.

Retenția acută de urină se poate dezvolta cu boli și leziuni ale măduvei spinării.

Diagnostic diferenţial retenţia urinară acută trebuie efectuată cu anurie. În ambele condiții, pacientul nu urinează. Cu toate acestea, în cazul retenției urinare acută, vezica urinară este plină, pacientul simte dureri izbucnitoare în abdomenul inferior și o nevoie puternică de a urina, dar nu poate urina din cauza unei obstrucții la nivelul colului vezicii urinare sau a uretrei. În cazul anuriei, urina nu curge din rinichi și tractul urinar superior în vezică, este goală și nu există nevoia de a urina.

Tratament. Acordarea de îngrijiri de urgență pacienților cu retenție urinară acută presupune evacuarea acesteia din vezică. Golire

vezica urinară este posibilă prin trei metode: cateterizare, puncție capilară suprapubiană și epicistostomie cu trocar.

Cea mai frecventă și mai puțin traumatizantă metodă este cateterizarea vezicii urinare cu catetere elastice moi. Trebuie avut în vedere că într-un număr semnificativ de cazuri, retenția acută de urină poate fi eliminată prin cateterizarea numai a vezicii urinare sau prin lăsarea unui cateter permanent pe loc pentru o perioadă scurtă de timp. Dacă urinarea nu este restabilită, poate fi necesară repetarea cateterismului. Prezența inflamației purulente a uretrei (uretrită), inflamația epididimului (epididimita), a testiculului în sine (orhită), precum și a abcesului de prostată este o contraindicație pentru cateterizare. De asemenea, este contraindicată în cazul rupturii uretrei. Cateterizarea vezicii urinare se efectuează cu respectarea regulilor de asepsie. Trebuie evitate încercările de a introduce forțat cateterul, deoarece acest lucru poate provoca leziuni ale glandei prostatei și ale uretrei. Ca urmare a unui astfel de cateterism, este posibilă uretroragia sau dezvoltarea febrei uretrale cu creșterea temperaturii corpului la 39-40 ° C.

În cazurile în care cateterizarea vezicii urinare cu cateter moale nu poate fi efectuată sau este contraindicată, pacientul trebuie trimis la spital pentru cateterizare cu cateter metalic, puncție vezicală sau epicistostomie cu trocar.

Prognozaîn caz de retenție urinară acută, este favorabilă, deoarece poate fi întotdeauna eliminată prin una dintre metodele de mai sus, ceea ce nu se poate spune despre motivele care au determinat-o. Restabilirea stabilă a urinării are loc numai ca urmare a tratamentului radical al bolii care duce la retenție acută de urină

15.4. ANURIA

Anuria- oprirea fluxului de urină din tractul urinar superior în vezică.

Clasificare. Apare ca urmare a unei încălcări a excreției de urină de către parenchimul renal sau din cauza obstrucției ureterelor.

Anuria este împărțită în arenală, prerenală, renală și postrenală. anurie arenală

apare în absența rinichilor. Această afecțiune poate fi congenitală (aplazie renală) sau cauzată de îndepărtarea unui singur rinichi sau a unui singur rinichi funcțional. anurie prerenală (vasculară).

este cauzată de afectarea hemodinamicii și scăderea volumului total al sângelui circulant, care este însoțită de vasoconstricție renală și scăderea circulației renale. anurie renală (parenchimoasă).

cauzate de afectarea toxică a țesutului renal sau boala renală cronică. anurie postrenală (obstructivă).

Etiologie și patogeneză. se dezvoltă ca urmare a obstrucției ureterelor sau ureterului unui singur rinichi. Principalele motive anurie prerenală

sunt șocul cardiogen sau traumatic, embolia și tromboza renală

vasele de sânge, colaps, insuficiență cardiacă, embolie pulmonară, adică afecțiuni însoțite de o scădere a debitului cardiac. Chiar și o scădere pe termen scurt a tensiunii arteriale sub 80 mm Hg. Artă. duce la o reducere bruscă a fluxului sanguin în rinichi datorită activării șunturilor în zona juxtamedulară, apare ischemia parenchimului renal și, pe fondul acestuia, respingerea epiteliului tubilor proximali până la necroza tubulară acută. anurie renală

este cauzată de expunerea la substanțe toxice la nivelul rinichilor: săruri de mercur, uraniu, cadmiu, cupru. Un efect nefrotoxic pronunțat este caracteristic ciupercilor otrăvitoare și unor medicamente. Agenții de contrast cu raze X au proprietăți nefrotoxice, ceea ce necesită o utilizare atentă la pacienții cu insuficiență renală. Hemoglobina și mioglobina, care circulă în sânge în cantități mari, pot duce și la dezvoltarea anuriei renale din cauza hemolizei masive cauzate de transfuzia de sânge incompatibil și hemoglobinurie. Cauzele mioglobinuriei pot fi traumatice, de exemplu, sindromul compartimental prelungit, și netraumatice, asociate cu leziuni musculare în timpul comei alcoolice sau de droguri prelungite. Anuria renala poate fi cauzata de glomerulonefrita acuta, nefrita lupica, pielonefrita cronica cu micsorarea rinichilor etc. se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a fluxului de urină din rinichi din cauza obstrucției ureterului (uretelor) de către pietre, tumori ale tractului urinar superior, vezicii urinare, glandei prostatei, comprimarea acestora prin neoplasme ale organelor genitale feminine, ganglionii limfatici măriți metastatic și alte formațiuni, precum și din cauza stricturilor cicatrici și a ureterelor obliterante. Cu acest tip de anurie, apare o dilatare ascuțită a ureterelor și a pelvisului cu edem interstițial pronunțat al parenchimului renal. Dacă fluxul de urină este restabilit suficient de repede, modificările la nivelul rinichilor sunt reversibile, dar cu obstrucție pe termen lung, se dezvoltă tulburări circulatorii severe ale rinichilor, care pot duce la o stare ireversibilă - necroza tubulară.

Simptome și curs clinic anuria se caracterizează prin creșterea azotemiei, dezechilibru hidro-electrolitic, intoxicație și uremie (vezi capitolul 13.1).

Diagnostic și diagnostic diferențial efectuate în regim de urgență. În primul rând, este necesar să se distingă anuria de retenția acută de urină. Acesta din urmă se caracterizează prin faptul că există urină în vezică, în plus, este plină, motiv pentru care pacienții se comportă extrem de neliniștit: se grăbesc în încercări inutile de a urina. Cu anurie, nu există urină în vezică, pacienții nu simt nevoia de a urina și se comportă calm. Aceste două afecțiuni pot fi distinse definitiv prin palpare și percuție peste pubis, ecografie și cateterizarea vezicii urinare.

Odată ce diagnosticul de anurie este confirmat, trebuie descoperită cauza acesteia.În primul rând, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial de anurie postrenală față de celelalte tipuri ale acesteia. În acest scop, se efectuează o ecografie a rinichilor, care vă permite să confirmați sau să excludeți faptul obstrucției bilaterale.

uretere prin prezenţa sau absenţa dilataţiei sistemului colector. Un test și mai obiectiv este cateterismul ureteral bilateral. Dacă cateterele ureterale sunt trecute liber în pelvis și în absența scurgerii de urină prin ele, anuria postrenală poate fi respinsă cu încredere. Dimpotrivă, dacă cateterul detectează un obstacol de-a lungul ureterului (uretelor), ar trebui să încercați să îl mutați mai sus, eliminând astfel cauza anuriei.

CT multislice, RMN, angiografia renală și scintigrafia renală ajută la stabilirea definitivă a diagnosticului. Aceste metode oferă informații despre starea patului vascular al rinichiului (forma prerenală), parenchimul acestuia (forma renală) și permeabilitatea ureterelor (forma postrenală).

Tratament ar trebui să urmărească eliminarea cauzei care a determinat dezvoltarea anuriei. În caz de șoc, terapia principală vizează normalizarea tensiunii arteriale și refacerea volumului de sânge circulant. Este recomandabil să se introducă soluții de proteine ​​și dextrani moleculari mari. În caz de otrăvire cu otrăvuri nefrotoxice, este necesar să le eliminați prin spălarea stomacului și a intestinelor. Un antidot universal pentru otrăvirea cu săruri de metale grele este unithiol.

În cazul anuriei obstructive postrenale, terapia trebuie să vizeze restabilirea precoce a fluxului de urină: cateterizare, stentarea ureterală, nefrostomie prin puncție percutanată.

Indicațiile pentru hemodializă sunt creșterea conținutului de potasiu cu peste 7 mmol/l, uree până la 24 mmol/l, apariția simptomelor de uremie: greață, vărsături, letargie, precum și suprahidratare și acidoză. În prezent, recurg din ce în ce mai mult la hemodializă precoce sau chiar preventivă, care previne dezvoltarea complicațiilor metabolice severe.

Prognoza favorabil pentru eliminare rapidă cauzele anuriei. Mortalitatea depinde de severitatea bolii de bază care a cauzat dezvoltarea acesteia. Restabilirea completă a funcției renale se observă în 35-40% din cazuri.

15.5. Torsiunea cordonului spermatic și a testiculului

Una dintre cele mai frecvente afecțiuni patologice acute, în special în copilărie, este torsiune testiculară, ceea ce duce la compresia vaselor de sânge cu dezvoltarea necrozei de organ.

Etiologie și patogeneză. Există torsiuni testiculare extravaginale și intravaginale.

Torsiunea testiculară extravaginală se observă de obicei la copiii sub un an și se asociază cu o mobilitate crescută a cordonului spermatic și a testiculului la această vârstă. Dacă torsiunea testiculară a avut loc în perioada prenatală, atunci după nașterea copilului are loc o creștere a jumătății corespunzătoare a scrotului și prezența unei formațiuni asemănătoare tumorii în ea, semnificativ mai mare ca dimensiune decât testiculul.

Mult mai frecvente torsiune intravaginala, datorită caracteristicilor anatomice și funcționale ale corpului copilului și deci

apar mai des la copii decât la adulți. Torsiunea intravaginală este facilitată de lungimea relativ mare a cordonului spermatic la copii în combinație cu legătura sa ridicată cu tunica vaginală, contractilitatea mai puternică a mușchiului care susține testiculul decât la adulți, precum și fixarea slabă a epididimului pe piele. scrotul. După torsiune, perturbarea permeabilității vaselor venoase și arteriale ale testiculului duce la congestie, tromboză și necroză.

În cele mai multe cazuri, torsiunea testiculară este precedată de stres fizic sau traumatism. Principalul simptom al torsiunii testiculare este durerea bruscă severă în testicul și jumătatea corespunzătoare a scrotului, care poate fi însoțită de greață și vărsături. Testiculul este de obicei palpat la marginea superioară a scrotului, ceea ce este asociat cu scurtarea cordonului spermatic. Uneori, cu torsiune, epididimul este situat în fața testiculului, iar cordonul spermatic este îngroșat. Ulterior, se adaugă umflarea și hiperemia scrotului.

Diagnostic și diagnostic diferențial. Pe lângă manifestările clinice ale acestei patologii, este necesar să se țină cont de istoricul medical. Un istoric de durere testiculară bruscă care s-a rezolvat spontan ar trebui să sugereze o predispoziție la torsiune. Torsiunea testiculară, confundată cu inflamație și tratată conservator, se termină întotdeauna cu necroza organului.

Torsiunea testiculară se diferențiază în primul rând de epididimita acută și orhită. Cu aceste boli, există toate semnele inflamației acute: mărirea testiculelor, umflarea scrotului, hiperemie a pielii și temperatură ridicată a corpului.

Tratament și prognostic. Tratamentul torsiunii testiculare trebuie să fie prompt și urgent. În cazurile în care corectarea chirurgicală a fost efectuată nu mai târziu de 3-6 ore de la apariția torsiunii, viabilitatea testiculului este restabilită, în caz contrar se dezvoltă necroza testiculară, urmată de atrofia acestuia.

15.6. PRIAPISM

Priapism- o boală acută constând în erecție patologică prelungită fără dorință sexuală și satisfacție sexuală. O erecție poate dura de la câteva ore până la câteva zile, să nu dispară după actul sexual și să nu se termine cu ejaculare și orgasm. Prevalența acestei boli, conform literaturii de specialitate, este de la 0,1 la 0,5%.

Etiologie și patogeneză. Apariția priapismului este cauzată de: 1) patologia sistemului nervos și tulburările psihogene; 2) intoxicație; 3) boli hematologice;

sistemele sanguine (anemia cu celule secera, leucemie). Și în sfârșit, factorii locali includ administrarea intracavernoasă de medicamente vasoactive, fimoza, parafimoza, cavernitele, tumorile și leziunile penisului etc.

Clasificare. Priapismul este împărțit în ischemic, non-ischemic și recurent.

Ischemic(veno-ocluziv, cu debit scăzut) priapism apare în 95% din cazuri din toate variantele acestei boli. În cazul priapismului veno-ocluziv, viteza fluxului sanguin scade brusc și se poate opri complet. Ca urmare, apare ischemia, se dezvoltă fibroza corpurilor cavernosi și disfuncția erectilă organică. În 12 ore apar modificări ale țesuturilor, iar după 24 de ore apar consecințe ireversibile.

Non-ischemic(arterial, cu debit mare) priapism apare atunci când există traumatisme la nivelul penisului sau perineului cu afectarea arterelor, având ca rezultat formarea unei fistule arterio-lacunare. Cu acest tip de priapism, tulburările trofice tisulare sunt nesemnificative.

Recurent(intermitent sau recurent) priapism este o variantă a ischemicului. Se caracterizează printr-un curs asemănător unui val: perioade lungi de erecție dureroasă sunt urmate de declinul acesteia. Priapismul recurent este mai frecvent în bolile sistemului nervos central, tulburările mintale și bolile de sânge.

Simptome și curs clinic. Priapismul apare brusc și poate dura mult timp, epuizând complet pacientul. Erecția patologică este însoțită de dureri severe la nivelul penisului și al regiunii sacrale. Penisul devine încordat, puternic dureros, pielea capătă o nuanță albăstruie. Direcția penisului este arcuită, la un unghi ascuțit față de abdomen. Capul penisului și corpul spongios al uretrei sunt moi și relaxate. Urinarea nu este afectată. Dezvoltarea priapismului este determinată de inadecvarea afluxului și ieșirii sângelui în corpurile cavernoase.

Manifestările clinice ale priapismului se pot dezvolta la câteva ore după leziune și se caracterizează prin erecție incompletă. Cu toate acestea, cu stimulare, se dezvoltă o erecție completă. Spre deosebire de priapismul ischemic, priapismul non-ischemic poate apărea într-o formă nedureroasă și se poate opri de la sine sau după actul sexual. Prezența sau absența durerii în penis este unul dintre semnele diagnostice care distinge priapismul veno-ocluziv de priapismul arterial.

Diagnosticare pe baza plângerilor și examinării pacientului. În diagnosticul diferențial al priapismului ischemic și non-ischemic se folosesc date din Dopplerografia și gazometria sângelui aspirat din corpurile cavernoase. În cazul priapismului arterial, imaginea ecografică va indica o încălcare a integrității arterelor penisului. Presiunea parțială a oxigenului și pH-ul sângelui nu se modifică. Priapismul veno-ocluziv se caracterizează prin hipoxie și acidoză. Hipoxia locală prelungită a țesutului cavernos este un factor dăunător care duce la scleroza acestuia și la dezvoltarea disfuncției erectile.

Tratament.Priapismul este o afecțiune patologică urgentă și necesită spitalizare de urgență.Terapie conservatoare urgentă include

sedative și analgezice, anticoagulante, hipotermie locală, terapie cu antibiotice și antiinflamatoare, precum și medicamente care îmbunătățesc microcirculația și proprietățile reologice ale sângelui; Agoniştii α-adrenergici se administrează intracavernos.

Tratament chirurgical produs atunci când terapia conservatoare este ineficientă. Are ca scop restabilirea fluxului sanguin din penis prin aplicarea de șunturi vasculare. Cele mai utilizate sunt incizia corpurilor cavernosi, aspiratia acestora urmata de perfuzie, anastomoza spongio-cavernosa si safenocavernosa, care consta in conectarea directa a corpului cavernos si a marii safene a coapsei. (vena safena magna).

Prognoza favorabil în ceea ce privește eliminarea bolii și discutabil în ceea ce privește funcția erectilă. Odată cu dezvoltarea impotenței organice, aceștia recurg la proteze peniane.

15.7. LEZIUNI ALE ORGANELOR GINOROGENITALE

Leziunile sistemului genito-urinar reprezintă 1,5-3% din structura totală a leziunilor tuturor organelor umane. În timp de pace, cauza lor la 75-80% dintre victime sunt rănile în timpul accidentelor rutiere și căderile de la înălțime. În 60-70% din cazuri, leziunile sunt combinate sau multiple, în cea mai mare parte, apar leziuni ale rinichilor și ale tractului urinar.

Clasificare. După localizare se disting leziuni ale rinichilor, ureterelor, vezicii urinare, uretreiŞi organele genitale masculine.

În funcție de prezența unui canal de rană care conectează zona deteriorată cu mediul extern, există închisŞi deschide leziuni.

Leziunile pot fi izolate, multiple sau combinate. Izolat O leziune a unui organ al sistemului genito-urinar este considerată multiplă - atunci când, pe lângă leziuni ale organelor genito-urinale, există leziuni ale altor organe în aceeași zonă anatomică, de exemplu, leziuni ale rinichilor și ale organelor abdominale. Combinate leziunile simultane ale organelor situate în diferite zone anatomice sunt considerate, de exemplu, leziuni ale vezicii urinare și leziuni cerebrale traumatice.

În funcție de gravitatea leziunilor la nivelul organelor genito-urinale, pot exista usoara, medieŞi grea,în raport cu cavitățile corpului - penetrantŞi nepenetrantă, in functie de partea leziunii - unul-Şi bilateral.

15.7.1. Leziuni renale

Epidemiologie. Leziunea renală este cea mai frecventă și reprezintă aproximativ 60-65% din structura leziunilor la nivelul organelor sistemului urinar. În timp de pace predomină leziunile renale închise, iar în timp de război predomină leziunile renale deschise.

Etiologie și patogeneză. Leziunile renale închise apar de obicei ca urmare a aplicării forței în zona lombară sau abdominală sub formă de

impact sau strângere. Factorul hidrodinamic joacă și el un rol în mecanismul de ruptură, datorită predominanței semnificative a componentei lichide (sânge, limfa, urină) în parenchimul renal, înconjurat de o capsulă fibroasă densă. Impactul direct și detonarea lichidului din interiorul organului duc la ruperea capsulei fibroase și a parenchimului rinichiului. În viața de zi cu zi, rănirea apare adesea ca urmare a unei căderi cu regiunea lombară pe un obiect dur proeminent. Ruptura de organ are loc ca urmare a unui impact direct și a acțiunii dăunătoare a structurilor osoase din apropiere - coaste și coloana vertebrală.

Leziunile renale pot apărea ca urmare a metodelor minim invazive și endoscopice de diagnosticare și tratare a bolilor urologice, care sunt acum utilizate pe scară largă. În primul rând, acestea sunt asociate cu acțiuni neglijente sau eronate ale medicului. După nefrolitotripsie cu undă de șoc externă, hematoamele subcapsulare sunt adesea diagnosticate, iar hematuria care apare întotdeauna după aceasta poate fi o consecință nu numai a efectului dăunător al pietrei și a fragmentelor sale asupra uroteliului, ci și a rupturii de fornix. Leziunea parenchimului renal poate fi observată în timpul cateterizării (stentarea) ureterului, ureteroscopiei, nefroscopiei, nefrobiopsiei și chiar în timpul blocului perinefric.

Bolile de rinichi (tumori, chisturi, hidronefroză) îl fac mai susceptibil la diferite influențe traumatice. Leziunile severe ale unui rinichi alterat patologic pot apărea chiar și cu traume minime.

Leziunile deschise - cuțit sau împușcătură - sunt de obicei multiple.

Clasificare. Clasificarea clinică și anatomică a leziunilor renale închise se bazează pe severitatea leziunii de organ. Distinge vânătăiŞi rupturi muguri (Fig. 67, vezi insertul color). O vânătaie se caracterizează printr-un șoc ascuțit (contuzie) a organului fără ruptura parenchimului renal, a capsulei acestuia și a sistemului abdominal. Afectarea semnificativă clinic a rinichiului se observă numai atunci când acesta se rupe, de la rupturi microscopice ale parenchimului și fornixului până la zdrobirea organului. Din acest punct de vedere, apariția hematoamelor subcapsulare și perinefrice, precum și a hematuriei, este întotdeauna o consecință a unor rupturi chiar minore ale parenchimului.

Clasificarea rupturilor de rinichi (Fig. 15.1):

O- ruptura externa a parenchimului renal cu formarea unui hematom subcapsular;

b- ruptura externa a parenchimului si capsulei rinichiului cu formarea unui hematom perinefric;

V- ruptura internă a parenchimului și a fornixelor, cu deschidere în sistemul cavității abdominale a rinichiului (hematurie);

G- ruptura penetrantă a capsulei, a parenchimului și a sistemului cavității abdominale a rinichiului cu formarea de urohematom perinefric (hematurie);

d- strivirea rinichiului: multiple rupturi penetrante ale capsulei, parenchimului si sistemului cavitatii abdominale ale rinichiului cu formarea de urohematom perinefric (hematurie);

e- separarea pediculului vascular cu strivirea parenchimului renal.

Orez. 15.1. Tipuri de rupturi de rinichi

Cele mai severe forme de afectare a rinichilor sunt zdrobirea acestuia, adică formarea de rupturi multiple ale organului care pătrunde în sistemul pielocaliceal cu posibilă separare a secțiunilor parenchimului (pol) și ruptura (separarea) pediculului vascular. . Acesta din urmă nu are semnificație clinică, deoarece este aproape întotdeauna combinat cu leziuni la fel de severe ale altor organe, ceea ce face ca acest tip de leziuni să fie incompatibil cu viața.

Simptome și curs clinic. Tabloul clinic depinde de gradul de afectare a rinichilor și de prezența leziunilor altor organe. Pacienții se plâng de durere în regiunea lombară și/sau abdomen, agravată de respirație profundă, balonare, greață, vărsături și slăbiciune generală. Hematuria totală se observă cu afectare severă a rinichilor (Fig. 15.1, c-e). Hematuria macroscopică servește ca semn al severității leziunilor de organ, fiind, la rândul său, unul dintre factorii determinanți în severitatea stării victimei. Cu toate acestea, în unele cazuri, gradul de hematurie nu corespunde gradului de afectare a rinichilor. Cu mici rupturi fornice, se poate observa o hematurie severă persistentă și, dimpotrivă, cu zdrobirea rinichilor, hematurie

poate fi nesemnificativă sau absentă ca urmare a tamponării sistemului abdominal cu cheaguri de sânge și/sau leziuni ale pelvisului, ureterului și pediculului vascular al acestuia.

Ruptura unui organ parenchimatos bogat în vase de sânge, cum ar fi rinichiul, este însoțită de semne de sângerare internă. În combinație cu hematuria severă, poate duce rapid la anemie și o stare gravă a pacientului, care se manifestă prin paloarea pielii, transpirație rece, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale și creșterea urohematomului retroperitoneal. O examinare obiectivă a pielii abdomenului și a regiunii lombare poate evidenția abraziuni, hemoragii, umflarea țesuturilor, precum și bombarea în această zonă cauzată de un urohematom mare. Locația și cursul canalului plăgii cu fluxul de urină din acesta ne permite să suspectăm o leziune deschisă a rinichiului. Palparea toracelui și a coloanei vertebrale poate fi însoțită de dureri severe din cauza fracturii acestor formațiuni osoase. Palparea abdomenului dezvăluie durere și tensiune musculară protectoare pe partea afectată, iar cu urohematoame mari, o formațiune rotundă în hipocondrul și regiunea lombară.

Complicațiile pe termen lung ale leziunilor renale închise sunt un hematom organizat care comprimă rinichiul, formarea de calculi, hidronefroza, hipertensiunea arterială etc.

Diagnosticare. În diagnostic, se acordă atenție tipului și naturii leziunii, manifestărilor sale obiective locale și generale. Analizele de sânge determină o scădere a numărului de celule roșii din sânge și a hemoglobinei, în mai mult întâlniri târzii din momentul accidentării apare leucocitoza. Într-un test de urină, globulele roșii acoperă întregul câmp vizual. Funcția renală totală poate fi evaluată prin determinarea azotului rezidual, a ureei și a creatininei serice, ceea ce este deosebit de important să se știe când un singur rinichi este afectat și să se planifice tratamentul chirurgical.

Metodele de iradiere sunt principalele în diagnosticarea rupturii renale. Ele permit, în primul rând, determinarea gradului de afectare a rinichilor și, în al doilea rând,

în primul rând, pentru a evalua funcția separată a rinichilor afectați și contralaterali și, în al treilea rând, pentru a monitoriza dinamica procesului plăgii pentru a diagnostica precoce complicațiile și pentru a le corecta în timp util. Cea mai accesibilă, minim invazivă și rapidă metodă de diagnosticare a afectarii rinichilor este Ultrasunete. Cu ajutorul acestuia, puteți identifica uro-hematoamele subcapsulare și perirenale (Fig. 15.2), puteți determina dimensiunea, deformarea contururilor rinichilor, defecte parenchimatoase, deformarea sistemului pieloliceal, gradul de ectazie a acestuia și detectați cheaguri

Orez. 15.2. Sonograma. Urohematom perinefric (săgeată)

Orez. 15.3. Urograma excretorie. Scurgerea de contrast (săgeată) din cauza rupturii rinichiului drept

sânge. Compararea rezultatelor ecografiei cu istoricul medical, datele examinării fizice și severitatea sângerării face adesea posibilă stabilirea unui diagnostic și, dacă starea pacientului este gravă, trecerea la o intervenție chirurgicală de urgență fără alte metode de examinare.

În toate cazurile, pacienții cu leziuni renale suspectate ar trebui să fie supuși radiografie simplă cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal. Poate fi folosit pentru identificarea scoliozei, lipsei de contur a rinichilor și a mușchiului major psoas, fracturi ale coastelor inferioare, procese transversale ale vertebrelor și oaselor pelvine. Urografia excretorie vă permite să detectați deformarea și compresia calicelor și pelvisului, scurgerile de contrast pe partea afectată (Fig. 15.3), să evaluați funcția rinichilor afectați și contralaterali, ceea ce este important la determinarea

volumul intervenției chirurgicale de urgență. Utilizarea lui este limitată în cazurile de leziuni combinate și la victimele cu șoc și hemodinamică instabilă (presiune sistolica sub 90 mm Hg).

În prezent ureteropielografie retrogradăîn diagnosticul afectarii rinichilor este utilizat extrem de rar din cauza apariției de noi me-

metode de cercetare. Poate fi folosit pentru a clarifica gradul de afectare a rinichilor atunci când urografia excretorie este neinformativă și CT, RMN și angiografia nu sunt disponibile din cauza urgenței situației sau a absenței lor într-un anumit spital.

Cele mai informative metode de diagnosticare a afectarii rinichilor sunt CT și RMN. Când agenții de contrast cu raze X sunt injectați într-o venă, de regulă, necesitatea de a utiliza alte metode de radiație este eliminată. CT și RMN oferă cel mai înalt grad de acuratețe în evaluarea detaliilor anatomice

Orez. 15.4. CT cu contrast, proiecție frontală. Ruptură de rinichi stâng (săgeată)

Orez. 15.5. CT cu contrast, proiecție axială. Extravazarea substanței de contrast din cauza rupturii rinichiului stâng

rinichi lezat. În practica de îngrijire de urgență, acuratețea lor ajunge la 98%. CT vă permite să vizualizați deteriorarea parenchimului (Fig. 15.4) și a vaselor de rinichi, a segmentelor de organe lipsite de alimentare cu sânge și a detecta chiar și mici dungi urinare care conțin agent de contrast cu raze X (extravazate) (Fig. 15.5), precum și ca leziune a altor organe parenchimatoase. CT și RMN pot detecta afectarea rinichilor rezultate în urma intervențiilor endourologice (Fig. 15.6).

Angiografie renală permite, pe lângă diagnosticarea daunelor co-

vaselor și parenchimului renal, se efectuează o procedură terapeutică - embolizarea selectivă a unui vas hemoragic (Fig. 15.7).

Scanarea radioizotopilor în sistemul de diagnosticare de urgență a leziunilor renale este mai puțin informativă decât metodele de radiație, necesită mult timp și condiții speciale. Această metodă este mai adecvată pentru evaluarea consecințelor leziunii renale și a stării lor funcționale.

Orez. 15.6. CT multislice cu contrast:

O- proiectie frontala; b- proiectie axiala. Perforarea parenchimului renal cu un stent ureteral (săgeată)

Orez. 15.7. Angiografii renale:

O- rupturi de tesut renal cu scurgeri de agent de contrast; b- embolizarea selectivă a vaselor hemoragice (săgeată)

Tratament. Tacticile terapeutice depind de gradul de afectare a rinichilor. Terapie conservatoare indicat pentru micile rupturi ale organului cu hematom subcapsular sau perinefric cu volum de până la 300 ml şi hematurie moderată (vezi Fig. 15.1, a-c).

Tratament chirurgical Repaus strict la pat este prescris timp de două săptămâni, rece pe regiunea lombară, hemostatic, antibacterian și medicamente care îmbunătățesc microcirculația în rinichi. În timpul tratamentului, este necesară monitorizarea dinamică constantă, inclusiv evaluarea stării hemodinamice, analize de sânge și urină și monitorizare cu ultrasunete. Ar trebui să ne amintim de posibilitatea unei așa-numite leziuni ale organelor în două etape, ceea ce înseamnă ruptura capsulei fibroase peste hematom subcapsular cu reluarea sângerării din parenchimul deteriorat în țesutul retroperitoneal. O astfel de ruptură poate apărea dacă pacientul nu respectă repausul la pat.

necesar la 10-15% dintre pacienții cu leziuni renale severe. Intervenția chirurgicală de urgență este indicată:

■ cu sângerare internă în creştere şi/sau hematurie abundentă;

■ rupturi mari şi multiple ale parenchimului cu formare de hematoame (urohematoame) cu volum mai mare de 300 ml;

■ infectarea unui hematom perinefric cu formarea unui abces perinefric.

Operațiile planificate sunt efectuate pentru complicațiile pe termen lung ale leziunilor renale închise.

Intervențiile chirurgicale pentru leziuni renale sunt împărțite în minim invazive și deschise.

Minim invazive includ puncția percutanată și drenajul unui hematom sau abces perinefric post-traumatic; sutura laparoscopică (lomboscopică) a unei rupturi de rinichi sau nefrectomie, evacuarea și drenajul hematomului; arteriografia și embolizarea selectivă a vasului hemoragic al rinichiului.

Intervențiile chirurgicale deschise (Fig. 67, vezi insertul color) includ suturarea rupturii parenchimului renal cu sau fără nefrostomie, rezecția rinichilor și nefrectomie.

Chiar și astăzi, în caz de leziuni renale, cel mai des se efectuează nefrectomia. Se efectuează la aproximativ 50% dintre pacienții cărora li se efectuează o lombotomie de urgență (laparotomie) pentru ruptură de organ. Rinichiul este îndepărtat în caz de ruptură a pediculului vascular, răni multiple și profunde ale parenchimului, imposibilitatea efectuării unei bune revizii și tratament de conservare a organelor din cauza sângerărilor cu creștere rapidă, care pun viața în pericol, în special în cazul leziunilor combinate. În unele cazuri, în spitalele regionale și din orașele mici, nefrectomia este efectuată fără inspecția adecvată a rinichiului și evaluarea gradului de deteriorare a acestuia în timpul laparotomiei efectuate pentru leziuni intraperitoneale.

Este posibil ca un examen urologic complet să nu fie posibil din cauza necesității unei laparotomii de urgență pentru leziunile intraperitoneale asociate. În timpul operației, revizuirea rinichiului este obligatorie dacă există un hematom retroperitoneal în creștere de dimensiuni mari. Dacă nefrectomia este planificată după revizuirea retroperitoneului și a rinichiului, este necesar să se evalueze funcția rinichiului opus. În primul rând, este necesar să se determine prezența unui organ prin palpare prin peritoneul parietal și, de asemenea, să se asigure că îi stabilești viabilitatea funcțională. În cazuri de urgență, acest lucru se poate face pe masa de operație într-unul din două moduri: urografie excretorie sau test indigo carmin (administrare intravenoasă materie colorantă cu clamparea ureterului rinichiului lezat si monitorizarea fluxului acestuia prin cateter din vezica urinara).

În cazul rănilor împușcate ale rinichilor, este necesar să se țină seama de efectul de cavitație al unui glonț sau al unui fragment, adică comoție cerebrală, zdrobire a parenchimului din cauza impactului cavității pulsatorii. În astfel de cazuri, este necesar tratamentul chirurgical al canalului plăgii, inclusiv, pe lângă oprirea sângerării, excizia țesutului neviabil și îndepărtarea corpurilor străine.

Prognoza depinde de gradul de afectare a rinichilor și de tratamentul adecvat. Terapia conservatoare pentru micile rupturi și tratamentul chirurgical de conservare a organelor fac prognosticul pentru starea anatomică și funcțională a rinichiului favorabil. În caz de rupturi severe de organ și sângerare masivă, prognosticul pentru viața pacientului este determinat de intervenția chirurgicală în timp util.

15.7.2. Leziuni ureterale

Epidemiologie. Leziunile ureterelor din cauza structurii lor anatomice sunt observate destul de rar. În structura leziunilor organelor sistemului urinar, acestea reprezintă nu mai mult de 1% din cazuri.

Etiologie și patogeneză. Deschide Leziunile ureterelor sunt de regulă extrem de rare, sunt rezultatul rănilor de cuțit sau împușcături și sunt aproape întotdeauna de natură combinată. Rănile împușcate ale ureterelor apar în 3,3-3,5% din cazuri din toate leziunile de luptă ale sistemului genito-urinar în timpul operațiunilor de luptă moderne. Nu mult mai des observat și închis afectarea ureterală din cauza influență externă datorita caracteristicilor lor anatomice si topografice (adancime de localizare, protectie prin structuri musculare si osoase, marime, elasticitate, mobilitate). O astfel de leziune poate apărea ca urmare a lezării ureterelor de către fragmente osoase din cauza unei fracturi a semi-inelului posterior al pelvisului. În timp de pace, marea majoritate a leziunilor ureterale sunt cauzate deiatrogen natura, adică apare ca urmare a unei leziuni accidentale în timpul intervențiilor chirurgicale. Ligarea, incizia sau secțiunea transversală a ureterului se observă cel mai frecvent în timpul obstetricii, ginecologiei și intervențiilor chirurgicale. Deteriorarea acesteia ca urmare a intervențiilor de diagnostic endourologic și terapeutice (ureteroscopie, stentarea și cateterizarea ureterului) ar trebui să fie considerată o complicație atunci când se efectuează manipulări.

Simptome și curs clinic. Deteriorarea ureterului se manifestă prin durere în regiunea lombară asociată cu scurgerea afectată a urinei din rinichiul corespunzător și hematurie pe termen scurt. În rănile deschise, leziunea ureterală este aproape întotdeauna combinată și se manifestă ca o scurgere urinară retroperitoneală sau o scurgere de urină din rană.

Simptomele leziunilor ureterale iatrogenice depind de natura leziunilor acestora. Pansamentul este însoțit de un tablou clinic de colică renală. Afectarea ureterului care nu a fost detectată în timpul intervenției chirurgicale se manifestă prin eliberarea de urină prin drenuri din cavitatea abdominală sau spațiul retroperitoneal deja în primele ore după intervenție chirurgicală. Scurgerea urinei în cavitatea abdominală se manifestă prin simptome de peritonită incipientă: iritație a peritoneului și pareză intestinală. Scurgerile urinare nedrenate sau prost drenate se infectează cu formarea de flegmon urinar retroperitoneal cu dezvoltarea ulterioară a urosepsisului. Un simptom grav al obstrucției ureterale este anuria postrenală. Poate apărea la pacienții cu obstrucție ureterală a unui singur rinichi sau cu leziuni ureterale bilaterale.

Diagnosticare.În testele de sânge, se observă leucocitoză cu o schimbare a formulei spre stânga, o creștere a nivelului de creatinine și uree, în testele de urină se determină globule roșii proaspete. Când lichidul suspect pentru urină este eliberat prin canalizare, se determină conținutul de uree și creatinină din acesta și, de asemenea, eşantion cu indigo carmin. Pentru a face acest lucru, se injectează intravenos 5 ml de indigo carmin 0,4% și se monitorizează culoarea lichidului eliberat. Culoarea sa albastră indică deteriorarea ureterului. Cromocistoscopia stabilește acel indigo carmin din gură

Orez. 15.8. Pieloureterogramă antegradă în dreapta.

Extravazarea agentului de contrast (săgeata) din cauza afectarii ureterului pelvin

ureterul deteriorat nu este izolat. Cateterizarea ureterul vă permite să determinați gradul și locația leziunii sale.

La Ultrasunete hidrouretero-nefroza este detectată în timpul ligaturii ureterului sau prezența lichidului (urină) în țesutul perinefric și cavitatea abdominală.

Suspiciunea de leziuni ureterale este o indicație de urgență urografie excretorie sau CT cu contrast intravenos și, dacă este necesar - ureteropielografie retrogradă. Un semn caracteristic de intersecție sau lezare marginală a ureterului este extravazarea agentului de contrast cu raze X (Fig. 15.8), iar în timpul ligaturii - absența eliberării acestuia.

Tratament leziunile ureterale depind de tipul lor, localizarea și timpul scurs de la leziune. Când este deschis

leziunile necesită devierea urinei prin nefrostomie prin puncție și drenarea scurgerilor urinare. După ce rana s-a vindecat, se efectuează o operație pentru restabilirea permeabilității ureterului. Afectarea marginală a ureterului care a apărut ca urmare a operațiilor endourologice se închide de la sine după instalarea stentului.

Leziunile iatrogenice ureterale diagnosticate în timpul intervenției chirurgicale sunt supuse corectării imediate, care depinde de tipul de leziune. Defectul marginal al ureterului se sutureaza cu suturi vicryl intrerupte in cazul defectelor mai extinse sau ligaturii ureterului se realizeaza rezectia zonelor modificate cu ureterouretero sau ureterocistoanastomoza. Dacă în timpul intervenției chirurgicale nu se observă afectarea iatrogenă a ureterului, rezultatul acesteia poate fi scurgeri urinare, peritonită, îngustare cicatricială și fistule ureterovaginale. În astfel de cazuri, și mai ales cu dezvoltarea anuriei postrenale, este indicată nefrostomia de puncție percutanată cu drenarea scurgerilor urinare. Ulterior, în funcție de amploarea și localizarea îngustărilor sau obliterărilor ureterului, se efectuează operații de reconstrucție: ureteroureteroanastomoză, ureterocistoanastomoză (Fig. 52, 53, vezi insert color), iar în cazul îngustărilor extinse sau bilaterale - chirurgie plastică intestinală. uretere ( Fig. 54, 55, vezi insertul color).

15.7.3. Leziuni ale vezicii urinare

Leziuni ale vezicii urinare se referă la leziuni severe ale abdomenului și pelvisului. Severitatea stării victimelor și rezultatul tratamentului sunt determinate nu atât de deteriorarea vezicii urinare, cât de combinarea lor cu leziuni ale altor organe și complicații periculoase cauzate de fluxul de urină în țesuturile din jur și în cavitatea abdominală. .

Clasificare. Leziunile vezicii urinare sunt împărțite în închisŞi deschis, izolatŞi combinate. Ele pot fi nepenetrantăŞi penetrant, când toate straturile peretelui vezicii urinare sunt deteriorate și urina este eliberată în afara acesteia. În timp de pace predomină leziunile vezicii urinare închise. Ele pot fi intraperitoneal, extraperitonealŞi combinate, când există simultan ruptură intra- și extraperitoneală a vezicii urinare.

Epidemiologie. Incidența leziunilor vezicii urinare în traumatismele abdominale închise variază de la 3 la 16%. În cele mai multe cazuri, se observă rupturi extraperitoneale ale organului.

Etiologie și patogeneză. Leziunile vezicii urinare închise în majoritatea cazurilor (70-80%) sunt rezultatul fracturilor osoase pelvine. Cu acest mecanism de leziune predomină rupturile extraperitoneale, care apar ca urmare a mișcării bruște a ligamentelor vezicoprostatice și laterale ale vezicii urinare. O tensiune puternică a formațiunilor anatomice dense, cum ar fi ligamentele sale, duce la ruperea peretelui moale-elastic mai flexibil al vezicii urinare. De asemenea, este posibilă deteriorarea directă a peretelui său de către fragmentele osoase deplasate. Leziunile intraperitoneale au un mecanism diferit de dezvoltare. Ruptura apare ca urmare a impactului hidrodinamic asupra peretelui vezicii supraumplute. O astfel de afectare apare chiar și cu impact traumatic minim asupra abdomenului inferior (lovitură bruscă) cu un perete abdominal anterior relaxat.

Afectarea vezicii urinare, precum și a ureterelor, este adesea de natură iatrogenă. Leziunile sale apar mai ales în timpul operațiilor obstetricale și ginecologice.

Simptome și curs clinic. Pentru leziuni ale vezicii urinare X Caracterizată prin durere în abdomenul inferior, care este deosebit de pronunțată cu fracturi ale oaselor pelvine. Simptomele vii ale leziunilor osoase, în special odată cu dezvoltarea șocului, maschează manifestările de afectare a organelor intrapelvine, inclusiv afectarea vezicii urinare. De reținut că la pacienții cu fracturi pelvine apar cel mai adesea rupturi ale vezicii urinare și/sau uretrei membranoase. Aceste răni ar trebui mai întâi excluse atunci când se examinează astfel de victime. Tabloul clinic al unui abdomen acut este principala manifestare a rupturii intraperitoneale a vezicii urinare. Prezența unei cantități mari de urină în cavitatea abdominală provoacă simptomul caracteristic „vanka-stand-up”. Încercarea de a întinde victima duce la o creștere bruscă a durerii în abdomen, care este asociată cu iritarea unui număr mare de terminații nervoase din cauza mișcării.

lichid în cavitatea abdominală superioară. Ca urmare, tinde să ia o poziție verticală.

Rupturile penetrante ale vezicii urinare sunt întotdeauna însoțite de tulburări de urinare, a căror severitate este direct legată de gradul defectului rezultat. În ciuda urgenței crescute, urinarea independentă este imposibilă. O încercare de a urina duce la mișcarea urinei în afara organului, însoțită de o creștere bruscă a durerii și de absența sau eliberarea minimă a acesteia amestecată cu sânge prin uretra.

Cu prezentare tardivă și leziuni nerecunoscute la timp, se dezvoltă complicații septice severe: cu afectare extraperitoneală - flegmon pelvin, iar cu afectare intraperitoneală - peritonită urinară difuză.

Diagnosticare. Efectuarea unei anamnezi vă permite să stabiliți natura leziunii (coliziune cu un vehicul, cădere de la înălțime, lovitură puternică în zona abdominală). Starea pacientului este gravă la palpare evidențiază durere și tensiune de protecție în mușchii peretelui abdominal anterior. Cu o ruptură intraperitoneală, se determină simptome pronunțate de iritație peritoneală și pareză intestinală. Examinarea digitală rectală vă permite să excludeți rupturile rectului, să identificați pastilenia acestuia și proeminenta peretelui anterior cauzate de scurgerea de urină.

Ultrasunete Femeile ar trebui să fie supuse unui examen vaginal.

în cazul rupturii intraperitoneale a vezicii urinare, permite identificarea lichidului liber în cavitatea abdominală cu vizualizarea slabă a vezicii urinare insuficient umplute. O ruptură extraperitoneală se caracterizează prin deformarea peretelui vezicii urinare și prezența lichidului în afara acestuia.

Cateterizarea vezicii urinare și cistografia retrogradă sunt una dintre principalele și cele mai fiabile metode de diagnosticare a rupturii vezicii urinare. Mai întâi trebuie să vă asigurați că nu există nicio leumă a uretrei, deoarece trecerea instrumentelor prin ea este contraindicată. Semnele de deteriorare a vezicii urinare în timpul cateterismului sunt:

■ absenţa sau cantitatea mică de urină în vezica urinară a unui pacient care nu a urinat de mult timp;

■ excreția unei cantități mari de urină amestecată cu sânge, depășind capacitatea maximă a vezicii urinare (uneori 1 litru sau mai mult);

■ discrepanță între volumul de lichid introdus și evacuat prin cateter (simptomul lui Zeldovich). Cateterizarea vezicii urinare se efectuează pe o masă cu raze X, astfel încât, după evaluarea rezultatelor acesteia, se trece imediat la cistografie retrogradă.

Înainte de a începe, se efectuează o radiografie a zonei pelvine, care permite să se determine natura și amploarea leziunilor osoase. Caracteristicile efectuării cistografiei retrograde sunt următoarele:

■ concentrație mare a agentului de contrast administrat pentru a evita pierderea de informații ca urmare a dizolvării acestuia în cantități mari Orez. 15.9.

Cistograma retrogradă. Ruptură extraperitoneală a vezicii urinare

lichid conținut în cavitatea abdominală;

■ umplerea etanșă a vezicii urinare cu introducerea a cel puțin 300 ml agent de contrast cu raze X;

Radiografiile se efectuează în următoarea succesiune: în proiecție directă, semilaterală (poziție laterală), după palparea zonei vezicii urinare și după golirea acesteia.

Semnele rupturii extraperitoneale penetrante a vezicii urinare sunt

Acest lucru este cauzat de deformarea pereților săi și de scurgerea substanței radioopace dincolo de limitele sale (Fig. 15.9). Cu rupturi intraperitoneale, în cavitatea abdominală sunt detectate dungi fără formă de substanță de contrast.

Urografia excretorieîn caz de afectare a vezicii urinare, nu este foarte informativ din cauza contrastului insuficient al vezicii urinare pe cistograma descendentă, dar în unele cazuri este indicat să se efectueze pentru a exclude afectarea rinichilor și a tractului urinar superior. Informații de încredere pot fi obținute folosind CT, mai ales cu intensificarea retrogradă a contrastului vezicii urinare.

Cistoscopie pentru rupturile vezicii urinare din cauza umplerii sale insuficiente, durerii si hematuriei, nu este foarte informativ.

Orez. 15.10. Metode pentru drenarea țesutului pelvin prin plaga suprapubiană (1), foramenul obturator (2) și perineu (3)

Tratament. Pentru rupturile vezicii urinare nepenetrante se instaleaza cateter permanent timp de 3-5 zile si se prescrie terapia hemostatica si antibacteriana. Rupturile penetrante necesită intervenție chirurgicală de urgență. Defectele vezicii urinare existente se sutează cu sutură vicryl întreruptă continuă pe două rânduri, scurgerile urinare din cavitatea pelviană sunt larg drenate, iar în cazul unei rupturi intraperitoneale, cavitatea abdominală este igienizată și drenată dacă au trecut mai puțin de 12 ore de atunci. leziunea. Daca au trecut mai mult de 12 ore de la leziunea h si apare peritonita urinara este indicat sa se efectueze extraperitonealizarea vezicii urinare pentru a separa rana suturata a vezicii urinare de cavitatea abdominala. Drenajul pelvisului se realizează prin plaga suprapubiană, foramenul obturator conform McWhorter-Buyalsky și perineu (Fig. 15.10). Operația este finalizată cu epicistostomie, care este o metodă universală și cea mai fiabilă de deviere a urinei. Drenajul cu un cateter uretral este posibil dacă nu a trecut mai mult de o zi de la leziune și este asigurată supravegherea postoperatorie calificată. Acest tip de drenaj vezicii urinare la femei este mai justificat.

15.7.4. Leziuni ale uretrei

Datorită structurii anatomice a uretrei, în practica clinică, afectarea uretrei se întâlnește mai ales la bărbați. Recent, datorită introducerii pe scară largă a intervențiilor endourologice, leziunile iatrogene ale uretrei au devenit mai frecvente.

Etiologie și patogeneză. Teoretic, orice parte a uretrei poate fi deteriorată. În practică, se întâlnesc mai ales afectarea a două dintre secțiunile sale: perineala - în cazul unei lovituri directe și membranoasă - în cazul unei fracturi a oaselor pelvine.

Uretra anterioară (secțiuni suspendate, perineale și bulboase) este mai des deteriorată de efectele traumatice directe: căderea cu perineul pe obiecte dure (marginea unei bănci, gard, capacul puțului de vizitare, cadrul bicicletei), secțiunile posterioare (membranoase). și prostatică) - din cauza unei fracturi a oaselor pelviene. De aceea, rupturile uretrei anterioare sunt, de regulă, izolate în natură, cu o stare relativ satisfăcătoare a victimei. Afectarea uretrei posterioare din cauza fracturilor oaselor pelvine este adesea combinată cu rupturi ale altor organe din apropiere (vezica urinară, rect) și este însoțită de o stare severă, adesea șocată, a pacientului. De regulă, atunci când oasele pelvine sunt fracturate, partea membranoasă (membranoasă) a uretrei este deteriorată. Această secțiune nu este închisă de corpurile cavernoase și constă numai din stratul mucos și submucos, înconjurat de țesut conjunctiv și aparatul ligamentar al pelvisului. O fractură a semicercului pelvin anterior este însoțită de o întindere ascuțită și separarea ligamentelor sale cu ruptura uretrei membranoase slab protejate. În unele cazuri, leziunile apar din cauza fragmentelor osoase deplasate.

Leziunile uretrei la femei sunt rare. Cauzele lor sunt fracturile oaselor pelvine, traumatismele domestice, actul sexual și nașterea complicată.

Clasificare. Distinge deschideŞi închis traumatism uretral. În funcție de locație, daunele se disting faţă sau spate departamentul uretral.

Clasificare clinică și anatomică:

Rupturi nepenetrante (lacrimi ale unei părți a peretelui uretral): interne (din mucoasa); extern (din partea laterală a membranei fibroase).

Pauze penetrante:

plin (circular);

incomplet (ruperea unuia dintre pereții săi).

Această diviziune este foarte importantă pentru determinarea tacticii de tratament, deoarece pentru rupturile nepenetrante se efectuează o terapie conservatoare, iar pentru rupturile penetrante - tratament chirurgical.

Simptome și curs clinic. Victimele se plâng de dureri în perineu, abdomen inferior și penis, care se intensifică brusc atunci când încearcă să urineze. Durerea este deosebit de pronunțată și de natură multifactorială, cu fracturi ale oaselor pelvine și leziuni combinate ale organelor intrapelvine. Un simptom caracteristic al afectarii uretrei este uretroragia (sângerare de la deschiderea externă a uretrei în afara actului de a urina). La rupturi nepenetrante, când actul de urinare este păstrat, uretroragia se combină cu hematuria inițială. Urinarea este imposibilă cu rupturi uretrale complete penetrante. Retenția urinară este însoțită de un impuls puternic, încercările de a urina sunt nereușite, în timp ce urina este turnată în țesutul parauretral și în spațiile celulare din jur. Ulterior, se dezvoltă scurgerea urinară, iar atunci când se infectează, se dezvoltă flegmonul urinar și urosepsis.

Diagnosticare. Starea generală a pacientului cu leziuni izolate suferă puțin. Manifestările locale vin în prim-plan: durere în zona uretrei deteriorate, uretroragie și dificultăți de urinare. La examinare, se observă vânătăi, cianoză a pielii perineului, scrotului și penisului și umflarea țesuturilor din jurul uretrei. Există sânge uscat în zona deschiderii externe a uretrei. Starea gravă a victimelor se observă în cazurile de rupturi uretrale asociate cu fracturi ale oaselor pelvine și leziuni combinate ale organelor intrapelvine. Mulți pacienți dezvoltă o stare de șoc. Sunt palide, adinamice, inadecvate, cu puls rapid si hipotensiune arteriala.

Radiografie stabilește localizarea și severitatea fracturilor osoase pelvine. Uretrografia retrogradă este principala metodă de diagnosticare a rupturii uretrale. Vă permite să determinați locația și gradul de deteriorare a uretrei. În cazul leziunilor penetrante, în afara uretrei este detectată o substanță radioopacă sub formă de dungi fără formă (Fig. 15.11). Dacă ruptura sa este completă, extravazarea este mai pronunțată și nu există contrast al uretrei

Orez. 15.11. Uretrograma retrogradă. Scurgerea agentului de contrast cu raze X din cauza rupturii uretrei membranoase (săgeata)

proximal de locul leziunii și agentul de contrast nu intră în vezică.

Cateterizarea vezicii urinare în scopul diagnosticării rupturii uretrale nu este foarte informativă și poate duce la infecție și conversia unei rupturi nepenetrante în una penetrantă.

Tratament. Tacticile de tratament pentru rupturile uretrale depind de severitatea stării victimelor, de gradul de deteriorare și de timpul care a trecut de la leziune. Tratament conservator se efectuează pentru rupturi nepenetrante și constă în prescrierea de analgezice, terapie hemostatică și antibacteriană.

Rupturile penetrante servesc ca indicatie pentru interventie chirurgicala de urgenta.În toate cazurile, este necesară devierea urinei prin epicistostomie și drenarea scurgerilor urinare parauretrale. Operația poate fi extinsă dincolo

număr de progres sutura uretral primar. Astfel de tactici sunt posibile în următoarele condiții: 1) dacă nu au trecut mai mult de 12 ore de la accidentare; starea generala victima este stabilă (fără șoc); Există o echipă calificată de urologi cu experiență în efectuarea operațiilor la nivelul uretrei. Operația constă în perineotomie, revizuirea și igienizarea plăgii, împrospătarea și mobilizarea capetelor uretrei deteriorate și formarea unei uretro-uretroanastomoze pe cateter introdus în cavitatea vezicii urinare (de preferință pe un sistem de drenaj bidirecțional).

Complicații Rupturile uretrei sunt stricturi și obliterări ale uretrei. Ele se dezvoltă la toți pacienții cu răni penetrante, cu excepția celor care au suferit o sutură primară a uretrei.

15.7.5. Stricturi și obliterări ale uretrei

Strictura uretrale se numește îngustare a lumenului său ca urmare a înlocuirii peretelui uretrei cu țesut cicatricial. Obliterare se are în vedere înlocuirea completă a zonei uretrale cu țesut cicatricial.

Stricturi și obliterări ale uretrei datorită prevalenței lor, prezenței fistulelor urinare, tendinței de recidivă rapidă și

Orez. 15.12. Uretrograma retrogradă. Strictură a uretrei perineale (săgeată)

Incidența disfuncției erectile este o problemă medicală și socială complexă.

Etiologie și patogeneză. Distinge congenitalŞi dobânditîngustarea uretrei. Acestea din urmă sunt mult mai frecvente. Pe baza formării lor, ele sunt împărțite în: postinflamator, chimicŞi post-traumatic. Bolile postinflamatorii au predominat înainte de introducerea terapiei cu antibiotice. Ele sunt mai des localizate în uretra anterioară și, de regulă, nu sunt izolate. Momentan în majoritatea

În cazuri apar stricturi posttraumatice și obliterarea uretrei.

Simptome și curs clinic. Principala manifestare a stricturilor uretrale este dificultatea de a urina. Presiunea fluxului de urină scade pe măsură ce boala progresează, iar gradul de îngustare a lumenului uretrei crește. Cu stricturi situate în părțile posterioare ale uretrei, fluxul de urină este slab, cade vertical, iar timpul de urinare este prelungit. Un simptom caracteristic al îngustarii secțiunilor anterioare este stropirea unui flux de urină.

Când uretra este obliterată, urinarea independentă este imposibilă, pacientul are o fistulă vezicală suprapubiană permanentă în care este instalat un cateter Foley sau Pezzer pentru a drena urina.

Diagnosticul se pune pe baza uretrografie(Fig. 15.12) și uretroscopie(Fig. 3, vezi insertul color). Cu ajutorul acestor studii, local

calizarea, amploarea și severitatea îngustarii. Uretrografia retrogradă în combinație cu cistouretrografia antegradă face posibilă evaluarea dimensiunii zonei obliterate a uretrei (Fig. 15.13).

Diagnostic diferenţial îngustarea uretrei la bărbați ar trebui efectuată cu boli care sunt, de asemenea, caracterizate prin dificultăți de urinare - hiperplazie benignă, scleroză, cancer de prostată, anomalii, pietre, tumori uretrale.

Tratament poate fi conservator și operativ. Conservator

Orez. 15.13. Uretrograma retrograda cu cistouretrograma antegrada. Defect de contrast datorat obliterării uretrei membranoase (săgeată)

constă în dilatarea uretrei. Această metodă a fost folosită din cele mai vechi timpuri. Este paliativ și este indicat pentru îngustari scurte (nu mai mult de 1 cm). Bougienage presupune trecerea forțată a unor instrumente rigide special concepute în acest scop, numite bugie, prin zonele cicatrice înguste ale uretrei. Bougie-urile au o dimensiune (diametru) crescândă și pot fi elastice și metalice (vezi Capitolul 4, Fig. 4.42) Pentru a face bugie-ul mai ușor și durerea redusă, se injectează în uretră un gel special cu anestezic și antiseptic (instillagel, kategel). ). În unele cazuri, se utilizează anestezie. Bougienajul uretrei necesită prudență, deoarece se efectuează orbește și poate fi însoțit de o serie de complicații: rupturi ale peretelui neschimbat, formarea unui tract fals, uretroragie, febră uretrale și dezvoltarea epididimitei și orhitei. Bougienage este completat cu prescrierea de medicamente antiinflamatoare și absorbabile.

Tratament chirurgical. O operație planificată pentru restabilirea permeabilității uretrei la pacienții cu stricturi posttraumatice și obliterări ale uretrei se efectuează la 4-6 luni după eliminarea scurgerilor urinare, inflamației perifocale și consolidarea fracturilor osoase pelvine. Operația se efectuează endoscopic sau deschis. Chirurgia endoscopică constă în uretrotomie optică internă (sub control vizual) (fig. 4, vezi insertul color) și recanalizarea uretrei. Se folosește pentru scurte (până la 2 cm), inclusiv îngustări multiple ale uretrei. Este o intervenție paliativă, încă de la cicatrice

Țesutul nu este îndepărtat complet. Pentru a preveni recidivele după disecția endoscopică a stricturii, în uretră este instalată o endoproteză specială (stent). Este un arc care, potrivindu-se strâns pe pereții uretrei, nu permite țesutului cicatricial să-și îngusteze lumenul (Fig. 15.14).

O metodă radicală de tratare a îngustărilor și obliterărilor este rezecția uretrei. Operația constă în excizia completă a țesutului cicatricial și suturarea capetelor sale mobilizate, nemodificate. Această operație se realizează cu ușurință atunci când îngustarea este localizată în secțiunea anterioară (perineală) a uretrei (rezecția uretrei Holtzow). Este mult mai dificil de efectuat rezecția pentru

Orez. 15.14. Radiografie de sondaj. Endoproteză (stent) a uretrei (săgeată)

zile ale uretrei, pentru care se folosesc instrumente speciale și tehnici chirurgicale. Pentru îngustari mai extinse se efectuează uretroplastie cutanată sau bucală (parte a mucoasei bucale).

Prognoza dacă tratamentul chirurgical radical este efectuat în timp util, favorabil.

Pacienții cu îngustarea uretrei trebuie să fie sub supravegherea constantă a unui medic urolog, din cauza riscului ridicat de recidivă a stricturilor. Jumătate dintre pacienții cu obliterarea post-traumatică a uretrei posterioare și după operații de restabilire a permeabilității dezvoltă disfuncție erectilă.

15.7.6. Leziuni ale organelor genitale externe masculine Deteriorarea organelor genitale externe masculine poate fi deschisă sau închisă. Deschide

sunt observate mai des în timp de război sau apar ca urmare a mușcăturilor de animale (Fig. 82, vezi insertul color) sau a rănilor înjunghiate. Amputația traumatică a organelor genitale are loc ca urmare a leziunilor accidentale sau a mutilării intenționate. Cauzele leziunilor închise sunt loviturile date în această zonă, căderile pe perineu și excesele sexuale. se împart în vânătăi, rupturi ale tunicii albuginee, luxații și ciupirea prin apăsarea obiectelor în formă de inel. Cea mai frecventă ruptură a tunicii albuginee dense a penisului erect are loc ca urmare a actului sexual forțat. Sunetul zgâriit caracteristic și durerea severă care apare în acest caz au dus la faptul că acest tip leziunea se numește fractură penisului. Sângerarea severă din corpurile cavernoase este însoțită de formarea de hematoame subcutanate extinse și, în combinație cu un defect al tunicii albuginee, duce la curbura organului (Fig. 83, vezi insertul color).

Tratamentul este chirurgical si consta in evacuarea hematomului si suturarea rupturii de tunica albuginea cu ligaturi vicryl. Pacienții ar trebui să fie sub supravegherea unui urolog din cauza riscului de modificări fibrotice în corpurile cavernose, curbură a penisului și erecție slăbită.

Leziune închisă a organelor scrotale se dezvoltă ca urmare a efectelor traumatice directe asupra lor: a fi lovit cu piciorul, lovit de o minge, căderea pe un cadru de bicicletă, căderea de la înălțime. Durerea severă și umflarea țesuturilor apar odată cu formarea unui hematom. Ruptura capsulei testiculare provoacă hemoragie în membranele testiculare (hematocel), determinând o creștere bruscă a scrotului și o schimbare a culorii acestuia. Uneori, o leziune a scrotului poate determina dislocarea sau deplasarea testiculului sub pielea zonelor din apropiere. Torsiunea testiculară este cea mai periculoasă, deoarece ocluzia rezultată a vaselor care îl alimentează duce la necroza rapidă a organului.

Hematomul subcutanat și hematocelul fac simptomul diafanoscopic negativ. Ecografia permite vizualizarea hematoamelor intratesticulare, a fragmentării testiculare și a proeminenței parenchimului prin defecte ale tunicii albuginee.

Tratament chirurgical indicat pentru rupturi de tunica albuginea, formarea de hematoame mari si torsiune testiculara. Operația constă în evacuarea hematomului, oprirea sângerării, excizia țesutului neviabil și a zonelor de parenchim, suturarea tunicii albuginee și drenajul cavității scrotale. Când are loc torsiune, testiculul este întors în direcția opusă și fixat în poziția corectă. Orhiectomia este indicată numai dacă organul nu este viabil ca urmare a torsiunii și ischemiei pediculului vascular sau testiculului zdrobit.

15.7.7. Corpi străini ai uretrei și vezicii urinare

Etiologie și patogeneză. Corpii străini ai uretrei și vezicii urinare sunt mai puțin frecvente. Ele ar trebui să fie considerate ca unul dintre tipurile de leziuni traumatice ale acestor organe, în primul rând, pentru că în unele cazuri ajung acolo ca urmare a unei leziuni și, în al doilea rând, pentru că, fiind în lumenul uretrei sau vezicii urinare, provoacă leziuni constante. acţiune. Se găsesc extrem de rar în uretră și doar la bărbați, iar la femei pătrund mai des în vezică prin uretră.

Corpii străini pot pătrunde în tractul urinar ca urmare a:

■ leziuni ale vezicii urinare (fragmente osoase, fragmente de obiecte rănite, gloanţe etc.);

■ introducerea de corpi străini de către pacienţii înşişi: copii, persoane cu tulburări psihice, în timpul autocateterizării sau masturbării (creioane, baghete de sticlă, agrafe, mărgele, termometre etc.).

■ intervenții și operații instrumentale asupra uretrei și vezicii urinare (bile de tifon, șervețele, părți sparte de bugie, catetere, drenuri vezicale, extractoare de pietre etc.).

Simptome și curs clinic depind de mărimea, forma, configurația și durata prezenței obiectelor în tractul urinar. Pacienții sunt îngrijorați de durerea în uretra și regiunea suprapubiană, urinarea frecventă dureroasă și sângele în urină. În timp, corpii străini se infectează și provoacă uretrita sau cistita.

Diagnosticare. Testele arată leucociturie și hematurie. Diagnosticul se stabilește pe baza sonografiei, sondajului și urografiei excretorii, uretro- și cistografiei retrograde, CT și RMN. Uretrocistoscopia vă permite să verificați în cele din urmă prezența, localizarea și natura obiectului situat în tractul urinar inferior.

Tratament. Toți corpii străini trebuie îndepărtați fie endoscopic, fie prin intervenție chirurgicală deschisă. Condițiile pentru îndepărtarea unui obiect străin în timpul uretrocistoscopiei sunt dimensiunea și forma acestuia, permițându-i să treacă prin uretră sau posibilitatea de fragmentare la dimensiunea corespunzătoare. Chirurgia deschisă constă în uretro- sau cistotomie cu îndepărtarea corpului străin și drenajul vezicii urinare.

Întrebări de securitate

1. Care sunt cauzele colicilor renale și mecanismul dezvoltării acesteia?

2. Cum se realizează diagnosticul diferențial al colicilor renale și al bolilor chirurgicale acute ale cavității abdominale?

3. Cum să ameliorăm colica renală?

4. Enumerați tipurile de hematurie. Care este diferența sa față de uretroragie?

5. Care este algoritmul pentru examinarea unui pacient cu hematurie macroscopică?

6. Ce boli se complică cel mai adesea de retenția acută urinară?

7. Cum să distingem anuria de retenția acută de urină?

8. Enumerați tipurile de anurie.

9. Cum se realizează diagnosticul diferenţial al anuriei postrenale?

10. Cum se realizează diagnosticul diferențial al torsiunii testiculare și al orhitei acute?

11. Care sunt etiologia și patogeneza priapismului?

12. Care sunt mecanismele afectarii rinichilor?

13. Cum sunt clasificate leziunile renale?

14. Care este importanța metodelor cu raze X în diagnosticul afectarii rinichilor?

15. Care este indicatia tratamentului chirurgical pentru rupturile renale?

16. Ce se înțelege prin leziuni iatrogenice ureterale?

17. Oferiți o clasificare a rupturilor vezicii urinare.

18. Descrieți simptomul lui Zeldovich.

19. Care este metoda principală de diagnosticare a rupturii vezicii urinare penetrante?

20. Ce părți ale uretrei și prin ce mecanism de leziune sunt afectate cel mai des?

21. Ce metode de tratare a leziunilor și stricturilor posttraumatice ale uretrei sunt utilizate în prezent?

Sarcina clinică 1

Un pacient în vârstă de 28 de ani a fost dus la secția de urgență a unui spital multidisciplinar cu plângeri de durere paroxistică severă în regiunea lombară dreaptă, care iradiază până în zona inghinală, jumătatea dreaptă a scrotului și de-a lungul coapsei interne. Atacurile sunt însoțite de urinare frecventă, greață și vărsături repetate. Durerea a început în urmă cu trei ore după ce a mers cu motocicleta pe un drum accidentat. De două ori în ultimele șase luni am observat atacuri similare, care nu au fost atât de intense și au dispărut după ce am luat no-shpa. La examinare, el se comportă neliniştit, grăbindu-se literalmente prin camera de urgenţă, nemaiputând găsi un loc pentru el din cauza durerii. Abdomenul nu este umflat, moale, dureros in hipocondrul drept. Nu există simptome de iritație peritoneală. Simptome Pasternatsky pozitive. Analizele generale de sânge și urină sunt normale.

Stabiliți un diagnostic preliminar și diferențial. Care este planul de examinare pentru stabilirea unui diagnostic final? Cum să oprești un atac? Alegeți alte tactici de tratament.

Sarcina clinică 2

Un pacient de 50 de ani a fost internat la clinica de urologie în regim de urgență cu plângeri de urină pătată cu sânge, cu cheaguri în formă de vierme și durere în regiunea lombară dreaptă de natură izbucnitoare. Din anamneză se știe că episoadele de hematurie au fost observate de trei ori în ultimele 6 luni. Durerea de spate în partea dreaptă a apărut cu aproximativ 3 luni în urmă și a fost considerată o manifestare a osteocondrozei. A fost tratat ca ambulator. Ecografia rinichilor a evidențiat dilatații ale sistemului colector și treimea superioară a ureterului în dreapta. În analize de laborator: analiză de sânge (hemoglobină 100 g/l, globule roșii 3,2 x 10 12, leucocite 8,0 x 10 9), biochimie a sângelui (uree 12 mmol/l, creatinina 120 μmol/l), test de urină (globule roșii). acoperă toate câmpurile vizuale). S-a efectuat urografia excretorie. Umbrele pietrelor contrastante nu sunt detectate, funcția rinichiului stâng nu este afectată. În partea dreaptă, există o încetinire a eliberării agentului de contrast, extinderea sistemului pielocaliceal al rinichiului și al ureterului în treimea medie, unde se determină un defect de umplere.

Stabiliți un diagnostic preliminar. Alegeți o tactică pentru examinarea și tratarea ulterioară a pacientului.

Sarcina clinică 3

Un pacient în vârstă de 68 de ani a fost internat în regim de urgență cu plângeri de incapacitatea de a urina independent, cu un impuls puternic și dureri izbucnătoare în abdomenul inferior. Plângerile de mai sus au apărut brusc, acum 6 ore. Din anamneză se știe că pacientul a fost deranjat de urinarea frecventă, dificilă și de fluxul de urină slăbit timp de doi ani. În ultimul timp, ea a observat periodic sânge în urină, durere în abdomenul inferior și un flux de urină „blocant” atunci când își schimbă poziția corpului. Într-un test de urină, celulele roșii din sânge acoperă toate câmpurile vizuale. Conform ecografiei, o prostată mărită și o formațiune hiperecogenă rotunjită cu o umbră acustică în proiecția uretrei prostatice de 0,8 x 1,2 cm sunt localizate pe o radiografie a tractului urinar în zona simfizei pubiene. o umbră de contrast ovală de aceleași dimensiuni ca pe sonogramă.

Stabiliți un diagnostic și alegeți tactici de tratament.

Sarcina clinică 4

Un pacient de 17 ani a fost dus la spital la 4 ore după o accidentare - o cădere de la înălțime pe marginea unei cutii cu jumătatea stângă a corpului. Plângeri de durere în jumătatea stângă a spatelui și abdomen, slăbiciune și sânge în urină. Pielea este palidă și acoperită cu transpirație rece. Puls 110 bătăi/min, tensiune arterială = 90/65 mm Hg. Artă. Se palpează o formațiune dureroasă în zona hipocondrului stâng, a cărei margine inferioară este situată la nivelul buricului. Nu există simptome de iritație peritoneală.

Care este diagnosticul preliminar? Ce metode pot fi folosite pentru a o clarifica? Ce tactici de tratament ar trebui să aleg?

Sarcina clinică 5

Un pacient de 43 de ani a fost adus la Urgențe după ce a fost bătut pe stradă. La examinare, multe vânătăi și escoriații sunt observate în abdomenul inferior. O examinare obiectivă este dificilă din cauza faptului că atunci când încearcă să așeze pacientul, din cauza unei creșteri accentuate a durerii, acesta își asumă din nou o poziție verticală. La palpare - durere ascuțită și simptome: iritație a peritoneului pe tot abdomenul. Nevoia de a urina este crescută. Când încercați să urinați, se notează picături de urină care conțin sânge.

Care este diagnosticul preliminar și ce ar trebui făcut pentru a-l clarifica? Care vor fi tacticile de tratament?

Sarcina clinică 6

Un pacient de 28 de ani a fost internat în regim de urgență cu plângeri de incapacitatea de a urina independent și sângerare de la deschiderea externă a uretrei. La interogatoriu, s-a știut că în urmă cu 4 ore în curte, a călcat pe un capac de trapă a puțului întredeschis, a căzut cu un picior în puț și a fost lovit în picioare de marginea capacului desfăcut. După care au apărut dureri severe și scurgeri abundente de sânge din deschiderea externă a uretrei, care au scăzut în timp. Încercările de a urina au fost fără succes. Contactat pentru îngrijire medicală. La examinare, există un hematom și umflare în zona perineală, sânge uscat în zona deschiderii externe a uretrei.

Faceți un diagnostic. Care sunt tacticile de examinare și tratament?

Orez. 15.15. Uretrograma retrogradă

pacient de 22 de ani

Sarcina clinică 7

Un pacient în vârstă de 22 de ani a fost internat conform planului, cu plângeri de dificultăți la urinare și flux de urină slab. Înrăutățirea urinării a fost observată în decurs de 6 luni după o leziune perineală (căzută pe un cadru de bicicletă), după care a fost observată sângerare din deschiderea externă a uretrei. Pacientul a fost supus uretrografiei retrograde (Fig. 15.15).

Ce se determină pe uretrogramă? Stabiliți un diagnostic și alegeți tactici de tratament.

Potrivit OMS, cancerul vezicii urinare reprezintă 3% din toate bolile maligne detectate și 70% din toate neoplasmele sistemului urinar.

Clasificarea clinică și morfologică a cancerului de tract urinarZyrya. Conform structurii morfologice, tumorile maligne ale vezicii urinare sunt în mare parte de origine epitelială. Carcinomul cu celule tranziționale apare cu o frecvență de 80-90%, adenocarcinomul - 3%, carcinomul cu celule scuamoase - 3%, papilomul - 1%, sarcoamele de diverse origini - 3 %.

Etiologie și patogeneză. Etiologia și patogenia cancerului vezicii urinare nu au fost stabilite definitiv. Au fost identificați factori de risc individuali care sunt foarte probabil să provoace cancer. De exemplu, se știe de mai bine de 100 de ani că persoanele care lucrează cu coloranți cu anilină sunt mult mai predispuse să sufere de cancer de vezică urinară. Acest lucru se datorează faptului că produsele de descompunere ai coloranților anilină, excretați în urină, au un efect carcinogen pronunțat asupra membranei mucoase a vezicii urinare. Astfel, artiștii, pictorii și designerii de interior sunt în pericol.

Șoferii sunt în pericol. Acest lucru se datorează efectului cancerigen al produselor de ardere a benzinei, precum și obiceiului de a bea puțin lichid și de a reține urina pentru o perioadă lungă de timp. Riscul de a dezvolta cancer de vezică urinară la fumători este de 2-5 ori mai mare. În plus, probabilitatea crește odată cu experiența la fumat.

Există o strânsă legătură între tumorile maligne și bolile cronice ale vezicii urinare, precum și bolile care provoacă urostaza: hiperplazia de prostată, strictura uretrale etc.

Simptome. Tabloul clinic al cancerului vezicii urinare depinde de stadiul tumorii. Neoplasmele T a -T 1 sunt de obicei asimptomatice. Una dintre primele manifestări clinice este macrohematuria sau microhematuria, care poate apărea o dată și apoi nu deranjează pacientul pentru o lungă perioadă de timp.

Hematuria masivă sau de lungă durată poate provoca tamponarea vezicii urinare, o afecțiune în care cheagurile de sânge umplu aproape complet vezica urinară.

Un alt pericol al hematuriei în curs este scăderea nivelului de hemoglobină și anemiei pacientului. Adesea, această afecțiune care pune viața în pericol forțează o intervenție chirurgicală de urgență.

Pe măsură ce tumora crește, încep să apară alte simptome, adesea asociate cu o infecție. Pot apărea diverse tulburări urinare – disurie.

Un semn al creșterii tumorii în stratul muscular poate fi apariția durerii deasupra pubisului. La început este asociat cu actul de urinare, iar apoi, pe măsură ce peretele muscular al vezicii urinare crește și se infiltrează în organele învecinate, durerea devine constantă.

Creșterea unei tumori a vezicii urinare duce adesea la compresia orificiilor ureterelor, care interferează cu trecerea urinei din rinichi. Astfel de pacienți dezvoltă dureri sâcâitoare în regiunea lombară, adesea asemănătoare cu colica renală. Adesea, pe acest fond, apare un atac de pielonefrită acută.

Diagnosticare. Adesea, cu cancerul avansat, o tumoare poate fi identificată la femei prin palpare bimanuală prin vagin și peretele abdominal anterior, iar la bărbați prin rect. Testele de urină pentru cancerul vezicii urinare arată o creștere a numărului de celule roșii din sânge, iar analizele de sânge arată o scădere a nivelului de hemoglobină, indicând sângerare continuă.

O modalitate de a diagnostica cancerul vezicii urinare este citologia urinei, care este de obicei efectuată de mai multe ori. Detectarea celulelor atipice în urină este patognomonică pentru neoplasmul vezicii urinare. În ultimii ani a apărut o altă metodă de diagnostic de laborator, așa-numitul test BTA (antigen tumoral al vezicii urinare). Folosind o bandă de testare specială, urina este examinată pentru prezența unui antigen specific al tumorii vezicii urinare. Această tehnică este de obicei folosită ca metodă de diagnosticare de screening.

Diagnosticul cu ultrasunete este de mare importanță în diagnosticarea cancerului de vezică urinară. Examenul transabdominal poate detecta tumori mai mari de 0,5 cm cu o probabilitate de 82%. Cel mai des sunt vizualizate formațiunile situate pe pereții laterali. Când tumora este localizată în colul vezicii urinare, utilizarea examenului transrectal poate fi informativă. Neoplasmele mici sunt cel mai bine diagnosticate folosind scanarea transuretrală, efectuată cu un senzor special introdus prin uretră în cavitatea vezicii urinare. Dezavantajul acestui studiu este invazivitatea sa. Trebuie amintit că o ecografie a unui pacient cu o suspectă de tumoră a vezicii urinare trebuie să includă în mod necesar o examinare a rinichilor și a tractului urinar superior pentru a identifica dilatația sistemului colector ca semn de comprimare a orificiului ureteral de către tumoră.

Tumorile mari sunt detectate prin urografie excretorie sau cistografie retrogradă. Cistografia sedimentară conform lui Kneise-Schober ajută la creșterea conținutului informațional al studiului. Tomografia computerizată spiralată și multislice cu contrast este de mare importanță în diagnosticul cancerului de vezică urinară. Folosind aceste tehnici, este posibil să se determine dimensiunea și localizarea formațiunii, relația acesteia cu orificiile ureterelor, germinarea în organele învecinate, precum și starea rinichilor și a tractului urinar superior. Cu toate acestea această metodă poate fi utilizat dacă pacientul este capabil să acumuleze o vezică plină și să rețină urina în timpul studiului. Un alt dezavantaj al CT este conținutul insuficient de informații în identificarea adâncimii invaziei tumorale în stratul muscular din cauza capacității scăzute de a vizualiza straturile peretelui vezicii urinare.

Imagistica prin rezonanță magnetică este, de asemenea, utilizată în diagnosticul tumorilor vezicii urinare. Spre deosebire de CT, invazia tumorii în stratul muscular al vezicii urinare sau în organele adiacente poate fi evaluată cu mult mai multă acuratețe.

În ciuda caracterului informativ al metodelor de înaltă tehnologie, metoda principală și finală de diagnosticare a cancerului de vezică urinară este cistoscopia cu biopsie. Vizualizarea tumorii, concluzia unui morfolog despre natura malignă, structura și gradul de diferențiere a neoplasmului vezicii urinare conduc în alegerea metodei de tratament.

Cistoscopia cu fluorescență poate crește conținutul de informații al cistoscopiei. Particularitatea acestei tehnici este că, după tratarea membranei mucoase a vezicii urinare cu o soluție de acid 5-aminolevulinic în timpul cistoscopiei, folosind lumina din partea albastră violetă a spectrului, țesutul tumoral începe să fluoresce. Acest lucru se datorează acumulării crescute de agent fluorescent de către celulele neoplasmatice. Utilizarea acestei tehnici face posibilă identificarea unor formațiuni mici care adesea nu pot fi detectate prin nicio altă metodă.

Tratament. Principalul tratament pentru cancerul vezicii urinare este intervenția chirurgicală. Când vezica urinară este îndepărtată, problema deturnării urinei este rezolvată. În prezent, toate opțiunile de operare pot fi împărțite în următoarele grupuri:

O operație după care urina este eliberată în mod constant și pacienții au nevoie de pisoar este ureterocutaneostomia.

Operații în care se utilizează devierea urinară internă - gura ureterelor se deschid în intestine.

Operații care implică crearea unui rezervor din care se eliberează urina la cererea pacientului.

Metodele conservatoare de tratare a cancerului vezicii urinare includ: radioterapie - iradiere externă și de contact, chimioterapie intravezicală sistemică sau locală și imunoterapia locală cu vaccinul BCG. Toate aceste tehnici pot fi utilizate ca terapie adjuvantă sau neoadjuvantă, sau ca tratament paliativ la pacienții a căror stare generală nu permite intervenția chirurgicală.

Clasificare:
Unilateral: pentru pielonefrita cronică, stenoza arterei renale, tromboza pe termen lung a venelor renale. Diagnosticul diferenţial ţine cont de hipoplazia renală.
Bilateral: pentru glomerulonefrita cronică, nefropatie diabetică, nefroscleroză, alte boli sistemice: mai rar pentru pielonefrita cronică bilaterală.

Manifestări clinice: nefrită cronică în stadiu terminal cu insuficiență renală; oboseală rapidă, toleranță slabă la efort, dificultăți de respirație cu revărsat pleural și edem, anemie sunt adesea observate Cu atrofie bilaterală, este necesară hemodializa.

Diagnosticare:
Anamneză.
Teste de laborator: simple analiza generala sânge; urocultură și microscopia sedimentului urinar, analiza urinei de 24 de ore, nivelul creatininei din sânge; determinarea clearance-ului creatininei.
Examinarea cu ultrasunete. > Date cu ultrasunete:
Dimensiuni ale rinichilor disproporționat de mici. (Când un rinichi se atrofiază, de regulă, există o creștere compensatorie a rinichiului opus.)
Subțierea parenchimului.
Ecogenitate crescută a parenchimului.
Contururi neclare ale organului. Uneori rinichiul poate fi vizualizat doar din cauza prezenței chisturilor corticale (degenerare chistică a piramidelor medulare sau chisturi de retenție secundară).

Precizia diagnosticului cu ultrasunete: Diagnosticul poate fi pus dacă rinichiul este vizualizat și este disproporționat de mic. În stadiul final al bolii, nu este nevoie de confirmarea histologică a diagnosticului și, prin urmare, de biopsie percutanată.

Tamponarea vezicii urinare

Manifestări clinice: anurie, posibilă durere și sensibilitate în abdomenul inferior. Cu tamponada prelungită cu stagnare a urinei, apar dureri colici. Diagnosticare:

Anamneza si examen: masa palpabila in abdomenul inferior (vezica plina). Pacientul este întrebat despre un posibil eveniment instigator (biopsie renală, aspirație vezică etc.).
Ultrasunete: Poate fi folosit și pentru a ghida aspirația percutanată.
Cistoscopie. Date cu ultrasunete:
Vezica plină.
Deseori sunt detectate ecouri interne de intensitate ridicată din sângele coagulat (de exemplu, aspirația vezicii urinare, cateterism), resturi, pietre sau tumori.
Precizia diagnosticului cu ultrasunete: Ecografia poate diagnostica în mod fiabil tamponarea vezicii urinare. Utilizarea altor metode de diagnostic este necesară numai pentru a determina cauza tamponării.

v Definiţie.

O afecțiune acută în care vezica urinară este complet plină de cheaguri de sânge

din cauza hematuriei, care provoacă adesea disurie severă și întreruperea urinarii -

retenție urinară acută.

v Etiologie.

Cauza hematuriei poate fi mai multe boli ale sistemului genito-urinar,

toate pot fi însoțite de tamponarea vezicii urinare:

ª Tamponarea vezicii urinare cu hematurie masivă datorată leziunilor urinare superioare

ª Tamponarea vezicii urinare cu hematurie masivă datorată tumorilor de la nivelul superior

tractul urinar,

ª tamponada vezicii urinare cu hematurie datorată unei tumori vezicii urinare,

ª Tamponarea vezicii urinare cu hiperplazie de prostată.

§ Hematurie si tamponada cauzate de sangerari din vene varicoase

venele prostatei și ale gâtului vezicii urinare,

§ Hematurie si tamponare cauzate de sangerari din zonele afectate

capsule de prostată (ruptura spontană a capsulei, autodecorticarea hiperplasticului

v Patogenia dezvoltării în hiperplazia de prostată.

Mecanismele de dezvoltare a hematuriei și tamponării în hiperplazia de prostată sunt următoarele:

ª Hematurie din vene varicoase de prostată.

Pe măsură ce procesul obstructiv din prostată progresează și volumul acesteia crește din cauza

creșterea prostatică intravezicală dezvoltă o încălcare a fluxului venos de sânge din

organ, ca urmare a compresiei mecanice a venelor prostatei și gâtului vezicii urinare. Dat

starea duce la dezvoltare vene varicoase venele colului vezicii urinare cu

modificări degenerative ale pereților lor. Încărcări constante ale detrusorului și gâtului urinar

vezica urinară pentru a depăși rezistența crescută (obstrucție infravezicală) crea

modificări bruște ale presiunii intravezicale, care pe fondul presiunii constante crescute

organ de pe vene contribuie la crearea de micro- și apoi marcotears ale venelor. Sângele intră

urina direct in vezica urinara. Flux excesiv de sânge în vezică

la început se exprimă în hematurie cu sânge nemodificat, apoi pe fundal este deja

obstrucția existentă a ieșirii vezicii urinare, sângele începe să se coaguleze, formând cheaguri.

Fiecare rundă succesivă de flux sanguin crește numărul de cheaguri de sânge în

vezica urinara.

ª Hematurie datorată rupturii spontane a capsulei de prostată.

Pe măsură ce procesul obstructiv în prostată se dezvoltă și se dezvoltă o creștere a volumului prostatei

cel mai adesea din cauza creșterii prostatice intravezicale în plus față de afectarea fluxului venos

Se dezvoltă tensiunea și tensiunea capsulei prostatei. Incarcari constante detrusor si

gâtul vezicii urinare pentru a depăși rezistența crescută (infravezicală

obstrucție) creează modificări bruște ale presiunii intravezicale, care, pe fondul constant

presiunea organului mărit asupra capsulei favorizează auto-ruperea capsulei cu

prolapsul țesutului glandei în defectul capsulei și dezvoltarea hematuriei. Intrând

sângele vezicii urinare se coagulează, fiecare explozie următoare de sângerare crește

numărul de cheaguri.

v Simptome și tablou clinic.

Principalele și principalele simptome ale tamponadei vezicii urinare sunt:

ª Durere și nevoia dureroasă de a urina cu tamponada vezicii urinare

practic nu diferă de cea din retenția urinară acută. Frecvent

(polakiurie, strangurie), nevoia dureroasă de a urina fără ușurare sau

ineficient, palparea in regiunea suprapubiana cauzeaza durere crescută. Bolnav ca

de regulă, extrem de neliniştit.

ª Hematurie. Sângele din urină poate fi fie proaspăt (sânge nemodificat), fie

sânge alterat, hematurie totală.

ª Retentie urinara acuta sub forma unor îndemnuri inutile şi dureroase de a

urinarea provoacă dureri severe în zona vezicii urinare.

ª Semne generale de pierdere de sânge. Având în vedere că capacitatea vezicii unui bărbat este

în medie este de 250–300 ml cu dezvoltarea tamponadei vezicii urinare, se poate presupune

pierderi de sânge minime în aceeași cantitate. Cu toate acestea, cantitatea de sânge pierdută în timpul

Tamponarea vezicii urinare este de obicei mult mai mare. In functie de grad

pierderi de sânge, se observă semne externe de anemie: paloare a pielii și vizibilă

membranele mucoase,puls rapid,tendinta la hipotensiune arteriala etc.

v Diagnosticare.

ª Plângeri. Pacienții se plâng de manifestări ale principalelor simptome: absența

urinare spontană, sânge în urină, nevoia dureroasă de a

urinare, slăbiciune generală, amețeli.

ª Anamneză.În timpul interviului, de regulă, se dovedește că această hematurie nu este prima și

Anterior, au avut loc episoade de hematurie macro-limitată. De asemenea, se dovedește

istoric de lungă durată de simptome de obstrucție a ieșirii vezicii urinare.

ª Inspecţie. Vizual, vezica urinară, de regulă, iese deasupra pubisului. Palpabil

vezică bombată, plină,palparea cauzează ascuțite

durere. Venind din uretră pe fundalul unei vezici pline mic

numărul de cheaguri de sânge sau urină cu sânge.Mărit determinat rectal,

prostată adenomatoasă elastică strânsă.Paloarea pielii și a mucoaselor vizibile,

alte semne externe de anemie.

ª Diagnosticul de laborator.În funcție de gradul de pierdere de sânge, indicatorii se reduc

sânge roșu: numărul total de celule roșii din sânge Şi hemoglobină . Cheaguri de sânge în tractul urinar

vezica urinară și AUR care se dezvoltă pe acest fond provoacă o reacție inflamatorie în sânge în formă

leucocitoza ,deplasarea formulei leucocitelor spre stânga ,VSH crescut .

Cu tamponarea pe termen lung a vezicii urinare pe fondul AUR și anemie, se dezvoltă

încălcarea funcției de evacuare a tractului urinar superior, scăderea funcției de curățare

rinichi, care se exprimă azotemie– creatinina sanguină poate ajunge la 150 µmol/l și

mai mare, uree - peste 10 mmol/l, azot rezidual - peste 50 - 60 mg%.

ª Diagnosticarea cu ultrasunete.

§ Scanarea cu ultrasunete a vezicii urinare și a prostatei. Pe langa a crescut

se determină prostată adenomatoasă în vezică un număr mare de cheaguri

sânge executând toate vezica plina sub forma educatiei

ecogenitate mixtă. Uneori este posibil să vizualizați un defect al capsulei cu

cheag de sânge adiacent. După dimensiune și volum de formare puteți

determina aproximativ cantitatea de sânge pierdere.

§ Scanarea cu ultrasunete a rinichilor și a tractului urinar superior. Vă permite să diagnosticați

uneori asociat cu tamponada vezicală supravezicală

obstrucție sub formă de dilatație bilaterală a tractului urinar superior. Gradul de dilatare

poate atinge dimensiuni semnificative: ureter până la 3–4 cm, pelvis până la 4–5 cm,

ª Tratament.

Tamponarea vezicii urinare în curs de dezvoltare și în curs este o indicație pentru

tratament chirurgical - revizia vezicii urinare, adenomectomie transvezicală.

− Tratament chirurgical întârziat.

Pe fundal hemostatic,antibacterianŞi înlocuirea sângelui terapie

Vezica urinară este spălată de cheaguri folosind un cateter uretral.

Finalizarea cu succes a acestuia din urmăŞi fără sângerare continuă dă

timp pentru o examinare sistemică a pacientului și pregătirea pentru o întârziere

interventie chirurgicala.

− Tratament chirurgical urgent.

Eșecul de a spăla tamponarea (cheaguri), re-dezvoltarea tamponadei și

sângerarea masivă în curs este o indicație de urgență

interventie chirurgicala: revizuire vezica urinara si adenomectomie.