Komplikacije raka bubrega i mokraćnog mjehura. Diferencirana hematurija i bojenje urina drugog uzroka Tamponada mjehura indikacije za operaciju

Tamponada mokraćnog mjehura može biti posljedica bolesti genitourinarnog sustava, kao i posljedica ozljeda. Glavni razlozi su:

• ozljede gornjeg urinarnog trakta;
• neoplazme gornjeg urinarnog trakta;
• neoplazme mokraćnog mjehura;
• proširene vene urinarnog spremnika i prostate;
• oštećenje kapsule prostate zbog činjenice da je kapsula puknula.

Čest uzrok je rak mokraćnog mjehura

Mehanizam razvoja

Kako se razvija, proces uvelike ovisi o podrijetlu patologije. Na primjer, s iznenadnim pucanjem kapsule prostate, proces se odvija na sljedeći način. Do pucanja i napetosti kapsule dolazi zbog rasta prostate i začepljenja u njoj.

Mišić koji opušta mjehur, kao i njegov vrat, stalno su pod pritiskom. Nastaje zbog činjenice da je potrebno prevladati infravezikularnu blokadu. Promjene tlaka unutar mokraćnog mjehura i veliki volumen prostate stvaraju uvjete koji dovode do pucanja kapsule. Kao rezultat toga javlja se hematurija.

Koji su razlozi nepotpunog pražnjenja mjehura?

Nepotpuno pražnjenje mokraćnog mjehura osjeća se uglavnom kod bolesti donjih dijelova ne samo mokraćnog, već i reproduktivnog sustava kod žena i muškaraca.

Često mokrenje kod muškarca ne treba uvijek smatrati normom. Čak i ako česti nagon za pražnjenjem mjehura nije popraćen nelagodom, iscjedakom i drugim alarmantnim simptomima, pacijent se treba posavjetovati sa stručnjakom.

Razlozi

Svi uzroci učestalog mokrenja kod muškaraca mogu se podijeliti u 2 skupine. Prvi uključuje fiziološke, u većini slučajeva povezane s pogreškama u prehrani ili stresom. Druga skupina uključuje patološke uzroke povezane s različitim bolestima genitourinarnih organa i drugih sustava.

Cistostomija mjehura kod muškaraca

Ischuria češće pogađa muškarce nego žene i djecu, pa im se češće daje cistostoma. Neudobnost od nje kod muškaraca je također veća, tk. organ im je lučno zakrivljen.

Indikacije za njegovo nametanje:

• Bolesti prostate (adenom ili tumor). Adenoma je indikacija za cistostomiju kod muškaraca. Ona, napredujući, povećava prostatu i može stegnuti uretru. Ischuria se razvija. Često se adenom degenerira u adenokarcinom, koji riskira blokiranje uretre.
• Operacije na mjehuru ili penisu. Kod takvih intervencija često je potrebno primijeniti poseban kateter.
• Novotvorine mokraćnog mjehura ili male zdjelice počele su se javljati sve češće. Tumori su lokalizirani na različitim mjestima, ali najopasniji - u ustima uretera ili uretre. Ako je tumor na mjestu gdje urea prelazi u uretru, tada će za nekoliko mjeseci njegov rast dovesti do anurije (urin će prestati teći u mjehur).
• Mokraćna cijev je začepljena kamencem ili stranim tijelom. To je posljedica urolitijaze. Kamen može prolaziti kroz uretru više od jednog dana. To ometa istjecanje urina i onemogućuje umetanje katetera. Spas u cistostomi.
• Gnoj u mjehuru, zahtijeva ispiranje.
• Ozlijeđeni penis.

Provođenje dijagnostike i terapijskog tečaja u nekim slučajevima zahtijeva ugradnju katetera u pacijentov mjehur. Najčešće se cijev uvodi kroz mokraćnu cijev, ali je moguće i postavljanje kroz trbušnu stijenku, koja se nalazi naprijed. Kateter obavlja takve važne funkcije:

• uklanja urin;
• ispire mjehur;
• pomaže u davanju lijeka.

Razlozi

Simptomi

Glavne manifestacije tamponade mokraćnog mjehura bit će bol pri pokušaju mokrenja, nagon ili ne djeluje ili se oslobađa mala količina urina. Na palpaciji se utvrđuje izbočina iznad pubisa, to je prepuni mjehur. Najmanji pritisak na njega uzrokuje bol. Osoba s tamponadom mjehura je emocionalno labilna, ponaša se nemirno.

Na temelju određivanja volumena krvi u mokraćnom mjehuru utvrđuje se stupanj gubitka krvi. U mokraći ima nečistoća krvi svježe ili već promijenjene. Treba imati na umu da tamponada urinarnog spremnika uključuje krvarenje. Kapacitet mjehura kod muškaraca je oko 300 mililitara, ali zapravo je volumen izgubljene krvi mnogo veći.

Simptomi rupture mjehura

Dakle, bolesna osoba ima sve znakove gubitka krvi:

• blijeda i vlažna koža;
• otkucaji srca;
• slabost i apatija;
• vrtoglavica;
• povećanje broja otkucaja srca.

Glavne pritužbe bolesnika s tamponadom bit će bol u području urinarnog spremnika, nemogućnost mokrenja, bolni i neučinkoviti nagoni, vrtoglavica, krv u mokraći.

Anemija je jedna od komplikacija patološkog stanja

Adenoma prostate: kateterizacija ili operacija?

S prepunim mjehurom vrlo je lako provoditi medicinske manipulacije, jer je organ jako rastegnut, što znači da se njegova veličina povećava. Osim toga, prednja stijenka mokraćnog mjehura nije zaštićena - nije prekrivena peritoneumom, već samo uz trbušne mišiće.

Tehnika postupka:

1. Pacijent leži na operacijskom stolu, medicinsko osoblje mu fiksira noge, ruke, lagano ga podiže u području zdjelice.
2. Kako bi se spriječila infekcija patogenim bakterijama, područje uboda pažljivo se dezinficira posebnom otopinom. Ako na mjestu uboda postoji dlaka, tada se unaprijed (prije uboda) ovo područje obrije.
3. Zatim liječnik palpira pacijenta kako bi odredio najvišu točku organa i njegovu približnu lokaciju, zatim anesteziju s 0,5% novokainom, ubrizgavajući otopinu 4 cm iznad stidne simfize.
4. Nakon početka anestezije vrši se punkcija iglom od 12 cm, promjera 1,5 mm. Igla se polako uvodi kroz prednji trbušni zid, probijajući sve slojeve, da bi na kraju došla do zida organa. Nakon probijanja, igla se produbi za 5 cm i izvuče mokraćna tekućina.
5. Nakon potpunog pražnjenja, igla se pažljivo uklanja kako ne bi došlo do krvarenja, zatim se šupljina mjehura ispere antibakterijskom otopinom.
6. Mjesto uboda se dezinficira i prekriva posebnim medicinskim zavojem.

Razvoj specifičnih komplikacija nakon punkcije je rijetka pojava. Međutim, ako su medicinski radnici zanemarili pravila asepse, tada je vrlo vjerojatno prodiranje patogenih mikroorganizama koji dovode do upale.

Ozbiljne komplikacije uključuju:

• punkcija trbušne šupljine;
• perforacija mjehura;
• ozljede organa koji se nalaze u blizini organa za probijanje;
• dobivanje urina u vlakna, koja se nalazi oko organa;
• gnojno-upalni proces u vlaknu.

Unatoč mogućim komplikacijama i rizicima, punkcija je ponekad jedini način da se pomogne bolesniku. Kvaliteta njegove provedbe i postoperativno razdoblje pacijenta gotovo u potpunosti ovisi o iskustvu kirurga.

Kateterizacija mjehura je privremena mjera za adenom ako postoje komplikacije (infekcije) ili je potrebno isprati mjehur i odvesti urin nakon transuretralne resekcije (TUR). Ovo je zlatni standard za liječenje adenoma s rezidualnim urinom.

Kateterizacija adenoma se ne liječi, ako konzervativno liječenje (lijekovi kao što su doksazosin i finasterid, fitoterapija) ne djeluje, potrebno je odlučiti o operaciji. Ovisno o volumenu prostate mogu se raditi minimalno invazivne laserske (vaporizacija i enukleacija) i standardne (TUR) operacije.

Ne možete odbiti operaciju zbog godina, problem sa srcem rješava se zajedno s kardiologom i anesteziologom, u razdoblju pripreme za operaciju. Ako vam je jedan stručnjak odbio operaciju, pronađite drugog, trećeg, kontaktirajte specijaliziranu kliniku i regionalni centar, danas se adenom uspješno liječi u bilo kojoj dobi, kateter s pisoarom nije rečenica!

Suprapubična kapilarna punkcija: indikacije za uporabu

Suprapubična kapilarna punkcija se radi kod prenapunjenog mjehura, kod akutne retencije mokraće, kada se pacijent ne može isprazniti prirodnim putem. Ovoj se manipulaciji pribjegava kada je nemoguće osloboditi urin iz mjehura pomoću katetera. Češće je takav postupak neophodan u slučaju ozljeda vanjskih spolnih organa i uretre, posebno s opeklinama, u postoperativnom razdoblju. Osim toga, suprapubična punkcija se izvodi u dijagnostičke svrhe za prikupljanje visokokvalitetnih uzoraka urina.

Ova manipulacija omogućuje dobivanje čistog materijala za medicinska istraživanja. Uzorci urina ne dolaze u kontakt s vanjskim spolnim organima. To vam omogućuje stvaranje najtočnije slike patologije nego s analizama pomoću katetera. Kapilarna punkcija se smatra pouzdanom metodom za pretragu urina u novorođenčadi i male djece.

Tehnika punkcije mjehura

Prije manipulacije medicinski radnici pripremaju područje uboda: kosa se brije, koža se dezinficira. U nekim slučajevima pacijent se pregledava ultrazvučnim aparatom kako bi se točno odredio položaj urinarnog kanala. Kirurg može pregledati pacijenta i bez posebne opreme odrediti granice prepunog mjehura.

Za operaciju pacijent mora ležati na leđima. Opća anestezija za ovaj postupak se ne prakticira, područje uboda anestezira se lijekovima za lokalnu anesteziju. Zatim se posebnom dugom iglom uvodi ispod kože do dubine od 4-5 centimetara iznad stidnog zgloba. Igla prodire u kožu, trbušne mišiće, probija zidove mjehura.

Liječnik se mora uvjeriti da je igla ušla dovoljno duboko i da ne može iskliznuti. Nakon toga, pacijent se okreće na bok i lagano naginje prema naprijed. Kroz cijev pričvršćenu na drugi kraj igle, urin teče u posebnu ladicu. Nakon što se mjehur potpuno isprazni, igla se pažljivo izvadi, a mjesto manipulacije se tretira alkoholom ili sterilnim maramicama.

Ako je potrebno, punkcija mjehura se ponavlja 2-3 puta dnevno. Ako zahvat morate provoditi redovito, probuši se mjehur i ostavi trajni kateter ili dren za uklanjanje urina. Ako je za analizu potreban urin, skuplja se u posebnu štrcaljku sa sterilnim poklopcem. Prije slanja materijala na analizu u laboratorij, sadržaj se izlije u sterilnu epruvetu.

Glavne indikacije za punkciju:

1. Kontraindikacije za kateterizaciju / nemogućnost uklanjanja urina kroz kateter.
2. Trauma vanjskih genitalija, trauma uretre.
3. Prikupljanje urina za pouzdano laboratorijsko testiranje.
4. Mokraćni mjehur je pun i bolesnik ga ne može sam isprazniti.

Suprapubična punkcija je siguran način ispitivanja mokraćne tekućine u male djece i dojenčadi. Često sami pacijenti preferiraju probijanje organa, jer je pri korištenju katetera vjerojatnost ozljede mnogo veća.

Indikacije za postupak

Suprapubična (kapilarna) punkcija mokraćnog mjehura može se izvoditi u dvije svrhe - terapijsku, odnosno terapijsku i dijagnostičku. U prvom slučaju, punkcija se provodi kako bi se organ ispraznio kako bi se izbjeglo njegovo pucanje zbog prekomjernog nakupljanja urina.

Dijagnostički cilj je uzimanje uzorka urina. Ali ova metoda se rijetko pribjegava, iako je analiza uzeta na ovaj način mnogo informativnija od one dobivene samomokrenjem ili kateterizacijom.

Ako je cistična formacija mala i ne manifestira se ni na koji način, pacijente treba pregledati ultrazvukom 2 puta godišnje kako bi se kontrolirala situacija.

Uretralna groznica je česta neugodna posljedica manipulacije s punkcijom uretre. Može nastati zbog unosa bakterija u krv. To se događa kada je uretra ozlijeđena medicinskim instrumentima. Ova komplikacija popraćena je zimicama i opijenošću tijela. U težim oblicima uretralna groznica može izazvati prostatitis, uretritis ili neku drugu tešku bolest.

Osim toga, netočna ili prenagljena manipulacija može dovesti do lažnih pomaka kanala. Postoji opasnost od curenja urina u trbušnu šupljinu i vlakana. Kako bi se spriječilo neželjeno curenje, zdravstvenim se radnicima savjetuje da iglu ne ubadaju pod pravim kutom, već koso.

Kontraindikacije

Indikacije za punkciju mjehura su svi oni slučajevi kada je prohodnost mokraćne cijevi narušena i postoji akutna retencija urina. Na primjer, s ozljedama i opeklinama genitalnih organa.

Pojašnjenje uzroka eritrociturije.

Bolja analiza urina, nezagađenog stranom florom spolnih vanjskih organa.

Identifikacija uzroka leukociturije.

Operacija je kontraindicirana za:

• Tamponada.
• Paracistitis, akutni cistitis.
• Mali kapacitet mjehurića.
• Hernija ingvinalnog kanala.
• Neoplazme u mjehuru benignog ili malignog tipa.
• Pretilost treće faze.
• Prisutnost ožiljaka na koži u području predloženog mjesta uboda.

Kao i svaki drugi invazivni postupak, punkcija mokraćnog mjehura ima svoje kontraindikacije. To uključuje:

• nedovoljna punoća - ako je organ prazan ili čak napola pun, strogo je zabranjeno izvršiti punkciju, jer postoji visok rizik od komplikacija;
• patološko zgrušavanje krvi - koagulopatija;
• razdoblje nošenja djeteta;
• bolesnik ima hemoragičnu dijatezu.

Hemoragijska dijateza je kontraindikacija za manipulaciju

Popis kontraindikacija se nastavlja:

• disekcija prednjeg zida trbuha duž bijele linije ispod pupka u povijesti;
• miješanje, povećanje ili rastezanje peritonealnih organa;
• prisutnost ingvinalne ili femoralne kile;
• upala mjehura - cistitis;
• anomalije organa koji se nalaze u zdjelici (ciste, uganuća);
• infekcija kože na mjestu uboda.

Postoje slučajevi kada punkcija nije moguća. Ovaj postupak je zabranjeno izvoditi s raznim ozljedama mjehura i njegovim malim kapacitetom. Manipulacija je nepoželjna za muškarce s akutnim prostatitisom ili apscesima prostate. Postupak je zabranjen za žene tijekom trudnoće. Komplikacije tijekom ove manipulacije mogu se pojaviti i kod pacijenata sa složenim oblicima pretilosti.

Ostale kontraindikacije za punkciju su:

• cistitis i paracistitis u akutnom obliku;
• tamponada mjehura;
• neoplazme genitourinarnih organa (maligne i benigne);
• gnojne rane u području operacije;
• ingvinalna kila;
• ožiljci u području uboda;
• sumnja na pomicanje mjehura.

Cistostoma je šuplja cijev kroz koju se urin uklanja izravno iz mjehura i skuplja u posebnu vrećicu koja privremeno zamjenjuje ureu. Konvencionalni kateter umetne se izravno u uretralni kanal, a cistostoma se umetne kroz stijenku peritoneuma.

Takav kateter je neophodan kada se urea ne isprazni, iako je puna. To se događa kada:

• Ne možete instalirati konvencionalni kateter.
• Vjeruje se da će bolesnik dugo vremena imati poteškoće s mokrenjem, a cistostoma se postavlja dulje vrijeme.
• Pacijent ima akutnu išuriju (retencija urina)
• Mokraćna cijev (uretra) je oštećena zbog ozljeda zdjelice, medicinskih ili dijagnostičkih postupaka, tijekom spolnog odnosa.
• Potrebno je odrediti dnevni volumen urina, ali je nemoguće staviti obični kateter kroz uretru.

Cistostomija eliminira manifestaciju mnogih bolesti kada je mokrenje nemoguće. Ali ona ih ne liječi, već obnavlja odljev urina.

S praznim mjehurom ili polupraznim, postupak je zabranjen, jer se povećava rizik od posljedica;

Kakve bi mogle biti posljedice?

S ispravnom ugradnjom cistostome i njezinom pravilnom primjenom u pravilu nema nuspojava. Ali rizik od komplikacija ne može se isključiti. Praktični urolozi opisuju takve moguće patološke reakcije i stanja:

• Alergija na materijal cijevi.
• Krvarenje na mjestu reza.
• Rana trune.
• Crijeva su oštećena.
• Mokraćni mjehur postaje upaljen.
• Cijev se spontano izvlači.
• Mjesto gdje je cjevčica pričvršćena je iritirano.
• Bolesnik može sam prestati mokriti. Sposobnost mokrenja je atrofirana. Tijelo se ne napreže, cijev radi za njega. Stoga biste trebali pokušati sami mokriti već tjedan dana nakon cistostome.
• Mokraća teče u peritoneum.
• Cijev je začepljena krvlju, sluzi.
• Otvor stome je nadrastao.
• Krv u mokraći nakon cistostomije.
• Stijenke mjehura su oštećene.
• Suppuracija oko cistostome. Sluz ili gnoj na rani ukazuje na njenu infekciju. Ako nema sustavne upale, gnojenje se liječi antisepticima.

Punkcija bubrežne ciste je operacija koja se provodi u skladu sa svim potrebnim pravilima za intervencije u ljudskom tijelu. Zahvat se izvodi samo u kliničkim uvjetima, nakon čega pacijent ostaje u bolnici 3 dana pod nadzorom medicinskog osoblja. Obično se nakon ove terapije pacijent brzo i sigurno oporavi.

Tijekom razdoblja rehabilitacije može doći do povećanja tjelesne temperature i oteklina u području uboda, koji brzo prolaze. Budući da cijeli proces kontrolira ultrazvučni aparat, pogrešne procjene su isključene - punkcija zdjelice, velike krvne žile. Međutim, još uvijek se mogu primijetiti komplikacije:

• krvarenje u bubrežnu šupljinu;
• otvaranje krvarenja u kapsule ciste;
• početak gnojne upale zbog infekcije ciste, bubrega;
• probijanje organa;
• kršenje integriteta obližnjih organa;
• alergija na sklerozirajuću otopinu;
• pijelonefritis.

VAŽNO! Ako pacijent ima policističnu bolest ili tvorbu veću od 7 cm, punkcija se smatra neučinkovitom.

15.1. BUBREŽNE KOLIKE

Bubrežne kolike- sindrom akutne boli koji se javlja kao posljedica iznenadnog kršenja odljeva urina iz pyelocalicealnog sustava bubrega kao posljedica opstrukcije uretera.

Etiologija i patogeneza. Najčešća prepreka prolazu mokraće su kamenci bubrežne zdjelice i uretera, pa je tipična bubrežna kolika jedan od pouzdanih znakova urolitijaze. No, može se javiti i kod bilo kojeg drugog začepljenja mokraćovoda: krvni ugrušci, nakupine mokraćnih soli, nakupine gnoja, sluzi, mikrobi, kazeozne mase kod bubrežne tuberkuloze, komadići tumora, ovojnice ciste itd. Teška nefroptoza s infleksijom uretera, cicatricialnim sužavanjem i stiskanjem izvana, neoplazme ili povećani limfni čvorovi također mogu uzrokovati bubrežnu koliku.

Mehanizam razvoja bubrežne kolike je sljedeći. Kao posljedica pojave zapreke u otjecanju urina, njegov izlazak iz bubrežne zdjelice je odgođen, dok se stvaranje urina nastavlja. Posljedica je prekomjerna rastegnutost uretera, bubrežne zdjelice i čašica iznad mjesta opstrukcije. Kontrakcije mišića, pretvarajući se u grč čašica, bubrežne zdjelice i uretera kao odgovor na prepreku, dodatno povećavaju tlak u urinarnom traktu, u vezi s kojim se javlja pijelovenski refluks, a bubrežna hemodinamika počinje patiti. Opskrba krvlju bubrega je poremećena, razvija se značajan intersticijski edem, koji se očituje hipoksijom parenhima. Dakle, poremećaj urodinamike remeti bubrežnu cirkulaciju, trofizam organa pati. Edematozno bubrežno tkivo stisnuto je unutar guste fibrozne kapsule koja ga okružuje. Pretjerano rastezanje i kompresija živčanih završetaka u bubregu, zdjelici i ureteru dovode do teške paroksizmalne, gotovo uvijek jednostrane boli u lumbalnoj regiji.

Napad bubrežne kolike može se dogoditi neočekivano uz potpuni odmor. Od predisponirajućih čimbenika koji pridonose njegovoj pojavi, treba istaknuti fizički stres, trčanje, skakanje, igre na otvorenom, vožnju po lošoj, neravnoj cesti.

bubrežne kolike karakterizira iznenadna pojava jake paroksizmalne boli u jednoj strani lumbalne regije. Ona odmah dostiže takav intenzitet da je bolesnici ne mogu izdržati, ponašaju se nelagodno, žure, stalno mijenjaju položaj tijela, tražeći olakšanje. Uzbuđen i nemiran

ponašanje bolesnika karakteristično je obilježje bubrežne kolike i po tome se razlikuju od bolesnika s akutnim kirurškim oboljenjima trbušne šupljine. Ponekad se bol može lokalizirati ne u lumbalnoj regiji, već u hipohondriju ili na boku trbuha. Njegovo tipično zračenje je dolje duž mokraćovoda, u ilijačne i ingvinalne regije na istoj strani, duž unutarnje površine bedra, u testis, glavić penisa kod muškaraca i u velike usne u žena. Takvo zračenje boli povezano je s iritacijom grana n. genitofemoralis. Uočena je određena ovisnost o lokalizaciji i zračenju boli u bubrežnoj kolici o prisutnosti kamenca u urinarnom traktu. Kada se nalazi u zdjelici ili području zdjelice uretera, najveći intenzitet boli zabilježen je u lumbalnoj regiji i hipohondriju. Prolaskom kamenca kroz mokraćovod povećava se iradijacija prema dolje, u genitalije, bedra, ingvinalnu regiju, a pridružuje se i učestalo mokrenje.

Što je kamen niže u ureteru, disurija je izraženija.

Dispeptički fenomeni u obliku mučnine, povraćanja, zadržavanja stolice i plinova s ​​nadutošću često prate napadaj bubrežne kolike i zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu između bubrežne kolike i akutnih bolesti trbušne šupljine. Tjelesna temperatura je često normalna, ali ako postoji infekcija mokraćnog sustava, može porasti.

Iznenada počevši, bolovi također mogu iznenada prestati zbog promjene položaja kamenca s djelomičnim obnavljanjem odljeva urina ili njegovog ispuštanja u mjehur. Češće, međutim, napadaj postupno jenjava, oštra bol prelazi u tupu, koja zatim nestaje ili se ponovno pojačava. U nekim slučajevima napadi se mogu ponavljati, nizati jedan za drugim u kratkim vremenskim razmacima, potpuno iscrpljujući bolesnika. U tom slučaju, klinička slika bubrežne kolike može se promijeniti, ovisno o napredovanju kamenca duž mokraćnog sustava. Međutim, napadaj bubrežne kolike nije uvijek tipičan, pa ga je teško prepoznati.

Dijagnostika bubrežne kolike i bolesti koje su je uzrokovale, temelji se na karakterističnoj kliničkoj slici i suvremenim metodama pregleda. Pravilno prikupljena anamneza je važna. Treba ustanoviti je li pacijent ranije imao slične napade boli, je li bio podvrgnut pregledima po tom pitanju, jesu li prethodno otpušteni kamenci, postoje li druge bolesti bubrega i mokraćnog sustava.

Objektivni pregled u nekim slučajevima omogućuje vam da osjetite povećani bolni bubreg. Na palpaciju u vrijeme napada bubrežne kolike, postoji oštra bol u lumbalnoj regiji i odgovarajućoj polovici trbuha i često umjerena napetost mišića. Simptomi iritacije peritoneuma se ne opažaju. Simptom tapkanja po lumbalnoj regiji na strani napada (simptom Pasternatskog) je pozitivan. Vrlo karakteristične za bubrežne kolike su promjene u mokraći. Pojava krvave, zamućene mokraće s obilnim sedimentom ili izlazak kamenaca tijekom ili nakon napada potvrđuje bubrežnu koliku. Hematurija može biti različitog intenziteta – češće mikro- a rjeđe makroskopska. Eritrociti u urinu, u pravilu, su nepromijenjeni. Ako postoji infekcija mokraćnog sustava, u mokraći se mogu naći bijele krvne stanice.

Treba imati na umu da čak iu prisutnosti infekcije u bubregu, ako je lumen uretera potpuno začepljen, sastav urina može biti normalan, jer samo urin izlučen zdravim bubregom ulazi u mjehur. U krvi se može primijetiti leukocitoza, povećanje ESR.

Da bi se utvrdio uzrok koji je izazvao napad bubrežne kolike, provode se ultrazvuk, rendgenski radionuklid, instrumentalni, endoskopski pregledi i MRI.

Teško je precijeniti važnost ultrazvuka, koji vam omogućuje procjenu veličine, položaja, pokretljivosti bubrega, širine parenhima.

Ultrazvučnu sliku u bubrežnoj kolici karakteriziraju različiti stupnjevi proširenja pelvikalcealnog sustava. Kamenac se može nalaziti u zdjelici, proširenoj zdjelici ili prevezikalnom ureteru. S dinamičkom scintigrafijom postoji oštro smanjenje ili potpuni izostanak funkcije bubrega na strani kolike.

Rendgenski pregled je od izuzetne važnosti za postavljanje dijagnoze. Vrlo informativan je anketni rendgenski pregled mokraćnog sustava. Važno je da na snimci svi dijelovi mokraćnog sustava budu u vidnom polju, stoga je treba raditi na velikom filmu (30 x 40 cm). Uz dobru pripremu, na preglednoj slici vidljive su jasno definirane sjene bubrega, rubovi lumbosakralnih mišića. Kod bubrežne kolike, na običnoj radiografiji, mogu se otkriti sjene kamenca u projekciji predloženog položaja bubrega, uretera i mjehura. Njihov intenzitet može biti različit i ovisi o kemijskom sastavu kamenaca. Radiokontaktni uratni kamenci javljaju se u 7-10% slučajeva.

Ekskretorna urografija vam omogućuje da razjasnite pripada li nijansa navodnog kamenca, određena na preglednoj slici, urinarnom traktu, zasebno stanje funkcije izlučivanja svakog bubrega, učinak kamenca na anatomsko i funkcionalno stanje bubrega. bubrega i uretera. U slučajevima kada je napad bubrežne kolike uzrokovan drugim bolestima mokraćnog sustava (hidronefroza, nefroptoza, infleksija, striktura uretera itd.), Urografija se može koristiti za postavljanje točne dijagnoze. Anatomsko stanje bubrega i uretera ekskretornom urografijom može se utvrditi u slučajevima kada bubreg funkcionira i izlučuje kontrastno sredstvo urinom. Na vrhuncu bubrežne kolike, funkcija bubrega kao posljedica visokog tlaka u pelvikalcealnom sustavu može biti privremeno odsutna (blokirani ili "tihi" bubreg). U takvim slučajevima prisutnost kamenca, uključujući i rentgenski negativnog, kao i anatomsko stanje bubrega i mokraćnog sustava, omogućuju uspostavljanje multislice CT i MRI.

Važno mjesto u dijagnostici bubrežne kolike, kao i bolesti koje je uzrokuju, zauzimaju cistoskopija, kromocistoskopija, kateterizacija uretera i retrogradna ureteropijelografija. Cistoskopijom se vidi povreda kamenca u intramuralnom dijelu uretera, često je ušće povišeno, rubovi su mu hiperemični, edematozni. Ova oteklina se proteže na okolnu sluznicu mjehura. Ponekad je moguće vidjeti strangulirani kamenac u razjapljenim ustima (slika 16, vidi umetak u boji). U nekim slučajevima, sluz se može ispuštati iz usta, mutna

urin ili urin obojen krvlju. Određivanje funkcije bubrega i uretera kromocistoskopijom(Sl. 14, vidi umetak u boji) je najbrža, najjednostavnija i vrlo informativna metoda, koja je važna u diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike s akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa.

Ako je sumnjiva sjena sumnjiva na kamenac, radi se kateterizacija uretera. U tom slučaju kateter se može zaustaviti u blizini kamenca ili se ponekad može provući više. Nakon toga se radi pregledna rendgenska snimka odgovarajućeg dijela mokraćnog sustava u dvije projekcije. Dijagnoza ureterolitijaze postavlja se ako se na slikama kombiniraju sjene navodnog kamenca i katetera. Razlika između ovih sjena isključuje prisutnost kamenca u ureteru. U onim slučajevima kada se kamenac može kateterom pomaknuti u zdjelicu i njegova sjena nestane iz projekcije uretera, pojavljujući se u području bubrega, a napadaj bubrežne kolike odmah nestaje, dijagnoza urolitijaze je nesumnjiva. Za razjašnjenje dijagnoze, kao i za dobivanje informacija o stanju pyelocaliceal sustava bubrega i uretera, provodi se retrogradna ureteropijelografija.

Diferencijalna dijagnoza Bubrežne kolike najčešće se moraju liječiti kod akutnog apendicitisa, kolecistitisa, pankreatitisa, perforiranog čira na želucu i dvanaesniku, akutne intestinalne opstrukcije, strangulirane kile, torzije ciste jajnika, ektopične trudnoće. Ove akutne kirurške bolesti zahtijevaju hitan kirurški zahvat iz zdravstvenih razloga, dok je kod bubrežnih kolika konzervativna terapija prihvatljiva i često učinkovita.

Bol upala slijepog crijeva može nalikovati bubrežnoj kolici u slučaju visokog retrocekalnog i retroperitonealnog položaja crvuljka. Važna diferencijalna dijagnostička obilježja su priroda razvoja i intenzitet boli. S upalom slijepog crijeva često se razvija postupno i rijetko doseže takvu snagu kao kod bubrežne kolike. Čak iu onim slučajevima kada je bol dovoljno jaka, još uvijek je tolerantna. Bolesnici s akutnom upalom slijepog crijeva u pravilu mirno leže u odabranom položaju. Bolesnici s bubrežnom kolikom su češće nemirni, stalno mijenjaju položaj tijela, ne nalaze mjesto za sebe. Dizurija u akutnom upalu slijepog crijeva je rijetka, iako je moguća s pelvičnim položajem slijepog crijeva. Karakterističan znak akutne upale slijepog crijeva je tahikardija, koja se gotovo nikada ne javlja kod bubrežne kolike. Povraćanje se javlja u obje bolesti gotovo uvijek, ali kod upale slijepog crijeva češće je jednokratno, a kod bubrežne kolike ponavlja se više puta na vrhuncu stalnih napadaja boli. Duboka palpacija trbuha u desnom ilijačnom području u akutnom upalu slijepog crijeva uzrokuje izrazitu bol, određeni su pozitivni simptomi peritonealne iritacije (Shchetkin-Blumberg, Rovsing, itd.), Koji su odsutni kod bubrežne kolike. Za bubrežnu koliku karakteristična je bol pri lupkanju lumbalne regije na odgovarajućoj strani (simptom Pasternatskog), što se ne opaža kod akutnog upala slijepog crijeva. Akutni apendicitis, u pravilu, nije popraćen promjenama u testovima urina, dok je bubrežna kolika karakterizirana eritrocitom i leukociturijom, lažnom proteinurijom.

U diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike i akutne kirurške patologije trbušnih organa koristi se kromocistoskopija. Kod akutne upale slijepog crijeva funkcija bubrega nije poremećena, a 3-6 minuta nakon intravenske primjene 3-5 ml 0,4% otopine indigokarmina iz ušća mokraćovoda izlaze mlazovi plavo obojene mokraće (slika 14.). , vidi umetak u boji). U slučaju bubrežne kolike zbog poremećene prohodnosti uretera tijekom kromocistoskopije na zahvaćenoj strani, oslobađanje indigo karmina oštro je odgođeno ili izostaje.

Mogu postojati poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi bubrežne kolike s perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. U takvim slučajevima od velikog je značaja anamneza i klinička slika bolesti. Perforirani ulkus karakterizira "bodež" karakter boli u epigastričnoj regiji. Za ovu bolest karakteristično je rijetko, jednokratno i blago povraćanje ili njegovo odsustvo, za razliku od bubrežne kolike kod koje je povraćanje gotovo stalno. Početku bolesti obično prethodi duga povijest ulkusa. Bolesnici su neaktivni, čini se da se boje promijeniti položaj tijela u krevetu. Trbušna stijenka u epigastričnoj regiji, a ponekad iu cijelom abdomenu, je napeta, simptomi peritonealne iritacije su izraženi. Nestaje jetrena tupost, a RTG pregled otkriva slobodni plin u desnom subdijafragmalnom prostoru.

Ponekad se mora razlikovati od bubrežne kolike akutni kolecistitis, žučne kolike, akutni pankreatitis. Bolovi u kolecistitisu i kolikama kolelitijaze lokalizirani su u desnom hipohondriju, s pankreatitisom često su šindre. Trbuh je natečen, primjećuje se njegova bolnost i napetost mišića u desnom hipohondriju. Ponekad je moguće napipati povećani, bolni žučni mjehur. Destruktivni oblici kolecistitisa i pankreatitisa popraćeni su slikom gnojnog peritonitisa.

Prilično je teško razlikovati bubrežnu koliku od crijevna opstrukcija. To je zbog činjenice da u kliničkoj slici ovih bolesti postoji mnogo zajedničkog: jaka nadutost, povraćanje, nadutost, pareza crijeva, zadržavanje plinova i stolice. Međutim, s crijevnom opstrukcijom, stanje bolesnika zbog opijenosti je teže. Bol u crijevnoj opstrukciji je grčevite prirode, u nekim slučajevima, kroz trbušni omotač, vidljiva je njegova peristaltika, što se ne opaža kod bubrežne kolike.

Klinička slika strangulirani pupčani ili ingvinalna kila može biti sličan onom kod bubrežne kolike. Pažljivo prikupljena anamneza pomaže u postavljanju dijagnoze, jer su u većini slučajeva pacijenti svjesni postojanja kile. Palpatornim pregledom prednjeg trbušnog zida pupčane regije i ingvinalnih prstenova nalazi se uklještena, napeta, bolna hernijalna vreća.

Trenutno su glavne metode diferencijalne dijagnoze bubrežne kolike i akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine metode istraživanja zračenjem (ultrazvuk, panoramska i ekskretorna urografija, multispiralni CT s kontrastom), MRI i kromocistoskopija, koje u velikoj većini slučajeva omogućuju za postavljanje točne dijagnoze.

Liječenje. Ublažavanje bubrežne kolike trebalo bi započeti toplinskim postupcima. To uključuje: grijač, vruću kupku (temperatura vode 38-40 ° C). Toplinski učinci pojačavaju disanje kože, cirkulaciju krvi i limfe. Prijateljska reakcija glatkih mišića, krvnih žila kože i unutarnjih organa posebno se jasno očituje tijekom lokalnih termalnih hidroprocedura (na primjer, kada se lumbalna regija zagrijava, krvne žile kože i bubrežne žile se istovremeno šire, a glatki mišići uretera opustiti).

Toplinski postupci kombiniraju se s nesteroidnim protuupalnim lijekovima (diklofenak 50-75 mg intramuskularno, ketorolak 10-30 mg intramuskularno), antispazmodicima (baralgin, spazgan, no-shpa) i biljnim pripravcima (cyston, cystenal, fitolizin), koji omogućuju vam da dobro zaustavite bubrežne kolike.

Kloretil i intradermalna novokainska blokada. Učinak parenteralno primijenjenih lijekova (isključujući intravenske injekcije) počinje se pojavljivati ​​tek nakon 20-40 minuta, stoga je vrlo racionalno istodobno provoditi blokadu kloretil ili intradermalnu novokain koja brzo manifestira svoja svojstva. Posebnu pozornost zaslužuje paravertebralna blokada etil klorida, koja je dobra pomoć u hitnoj pomoći, i kao anestetik i kao diferencijalno dijagnostički test za razlikovanje bubrežne kolike od akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine. Analgetski učinak kloretilne irigacije objašnjava se učinkom toplinskog čimbenika na vegetativne tvorevine kože (žile, receptore, znojne žlijezde, papilarne glatke mišiće itd.) u Zakharyin-Ged zoni, koje imaju isti segmentni autonomni simpatička inervacija kao odgovarajući međusobno povezani s kožom.unutarnji organi. Kao što znate, simpatička inervacija bubrega i uretera odnosi se na X-XI-XII torakalne i I lumbalne segmente leđne moždine, projicirajući se na kožu sa zonom od odgovarajućih kralježaka sprijeda kroz kostoilijakalni prostor do prednjeg abdomena. zid.

U slučajevima kada bubrežne kolike ne prestaju, provodi se novokainska blokada sjemene vrpce u muškaraca i okruglog ligamenta maternice u žena (Lorin-Epsteinova blokada), koja je posebno učinkovita kada je kamenac lokaliziran u donjoj trećini ureter.

Najučinkovitiji patogenetski tretman bubrežne kolike u stacionarnim uvjetima je obnavljanje odljeva urina iz bubrega kateterizacijom, stentiranjem uretera (sl. 21, 22, vidi umetak u boji) ili perkutana punkcijska nefrostoma.

Prognozašto se tiče bubrežne kolike, s pravodobnim uklanjanjem uzroka koji ga je izazvao, povoljno.

15.2. hematurija

Hematurija- izlučivanje krvi (eritrocita) u urinu, otkriveno vizualno i/ili mikroskopskim pregledom sedimenta urina.

Epidemiologija. Prevalencija hematurije u populaciji doseže 4%. S godinama se učestalost hematurije povećava: od 1,0 do 4,0% u djece do 9-13% u starijih osoba.

Klasifikacija. Količina krvi u mokraći dijeli se na:

■ gruba hematurija- njegova prisutnost u urinu se određuje vizualno;

■ mikrohematurija- mikroskopijom sedimenta općeg testa urina utvrđuje se više od 3 eritrocita u vidnom polju, a pri ispitivanju urina prema Nechiporenko, više od 1 tisuću eritrocita u 1 ml prosječnog dijela urina.

Ovisno o prisutnosti krvi tijekom mokrenja, koja se utvrđuje vizualno i uzorkom urina od tri ili dvije čaše, hematurija se dijeli na sljedeće vrste.

Početna hematurija- krv se određuje u prvom dijelu urina. Takva hematurija se javlja kada je patološki proces lokaliziran u uretru (trauma ili jatrogeno oštećenje uretre, erozivni uretritis, kaliculitis, hemangiomi, papilomi, rak uretre).

Terminalna hematurija - krv se pojavljuje u zadnjem dijelu urina. Karakterističan je za patološke procese koji se javljaju u vratu mokraćnog mjehura ili prostati. Kombinacija početne i terminalne hematurije ukazuje na oštećenje prostate uretre.

Ukupna hematurija - sav urin je obojen krvlju ili se krv bilježi u svim njegovim dijelovima. Uočava se kod krvarenja iz parenhima bubrega, bubrežne zdjelice, uretera i mokraćnog mjehura. U nekim slučajevima, izvor hematurije može se odrediti prema obliku ugrušaka. Krvni ugrušci poput crva, koji su ostatci uretera, obično su znak krvarenja iz bubrega, zdjelice i uretera. Bezoblični krvni ugrušci su karakteristični za krvarenje iz mokraćnog mjehura, iako ne isključuju krvarenje iz bubrega uz stvaranje ugrušaka ne u ureteru, već u mokraćnom mjehuru.

Etiologija i patogeneza. Dodijeliti hematurija glomerularni i ekstraglomerularnog porijekla. U prvom slučaju uzrok su nefrološke bolesti: akutni glomerulonefritis, sistemski eritematozni lupus, esencijalna miješana krioglobulinemija, hemolitički uremijski sindrom, Alportova bolest itd.

Hematurija ekstraglomerularne geneze razvija se uz bolesti krvnog sustava (leukemija, anemija srpastih stanica, smanjeno zgrušavanje krvi), uzimanje antitrombocita i antikoagulansa, vaskularne bolesti (stenoza renalne arterije, tromboza renalne arterije ili vene, arteriovenska fistula) i većine uroloških bolesti.

Najčešće se hematurija javlja kod neoplazmi bubrega, gornjeg urinarnog trakta, mokraćnog mjehura, traume, upalnih bolesti bubrega i mokraćnog trakta, KSD-a, hidronefroze, raka prostate i adenoma itd.

Dijagnostika. Prije svega treba razlikovati uretroragiju od hematurije. Uretroragija je iscjedak krvi iz uretre, neovisno o činu mokrenja. Krv se može ispuštati kap po kap ili mlaz, ovisno o stupnju krvarenja čiji se izvor nalazi u mokraćnoj cijevi.

U tom slučaju, prvi dio urina također je obojen krvlju (početna hematurija). Ovaj simptom ukazuje na bolest (rak, kamenac) ili ozljedu mokraćne cijevi.

Hematuriju je potrebno razlikovati od hemoglobinurije i mioglobinurije.

S istinitim hemoglobinurija urin je crvenkaste boje ili čak može biti proziran, a mikroskopiranje njegovog sedimenta otkriva nakupine hemoglobina ili "pigmentirane odljevke" amorfnog hemoglobina. Hemoglobinurija ukazuje na hemolizu (transfuzija nekompatibilne krvi, učinak hemolitičkih otrova). Prisutnost "odljeva pigmenta" ili odljeva hemoglobina u mokraći zajedno s crvenim krvnim stanicama naziva se lažna hemoglobinurija i povezana je s djelomičnom hemolizom crvenih krvnih stanica u mokraći.

Mioglobinurija - prisutnost mioglobina u mokraći; istovremeno je obojen u crveno-smeđu boju. Mioglobinurija se opaža u sindromu produljene kompresije, drobljenja tkiva i povezana je s gutanjem pigmenta prugastih mišića u urinu. Primjesa krvi u sjemenu (hemospermija), dajući mu boju od ružičaste do smeđe, može ukazivati ​​na upalu sjemenih mjehurića ili prostate, sjemene kvržice ili onkološke lezije ovih organa.

Zatim, u bolesnika s velikom hematurijom potrebno je vizualno procijeniti boju urina, koja se može promijeniti kada jedete određenu hranu (cikla, rabarbara) i uzimate lijekove (nitroksolin, madder dye, senna). Ovisno o količini krvi u urinu, njegova boja se mijenja od blijedo ružičaste do tamno crvene, trešnje. Utvrđivanje prirode hematurije: početni, završni ili ukupno- može ukazivati ​​na lokalizaciju patološkog procesa. Kod teške hematurije mogu se stvoriti krvni ugrušci. Crvoliki oblik takvih ugrušaka ukazuje na njihov nastanak u gornjem dijelu mokraćnog sustava, a stvaranje velikih bezobličnih ugrušaka događa se u mjehuru.

Prisutnost i priroda boli u hematuriji su od neke važnosti. U nekim slučajevima, primjesa krvi u mokraći pojavljuje se nakon bolnog napadaja, obično uzrokovanog kamencem u zdjelici ili mokraćovodu. U ovom slučaju, krv u urinu može se pojaviti kao posljedica mikrotraume zida zdjelice ili uretera s kamenom, kao i rupture forniksa i razvoja forničkog krvarenja u pozadini akutne opstrukcije uretera. Kod tumora bubrega i gornjeg urinarnog trakta opaža se takozvana bezbolna hematurija. U ovom slučaju, primjesa krvi u urinu javlja se na pozadini subjektivne dobrobiti, a bol se može razviti već na pozadini hematurije, što je povezano s kršenjem odljeva urina iz gornjeg urinarnog trakta zbog krvni ugrušci koji začepljuju ureter.

Dakle, s KSD-om, prvo se javlja bol u odgovarajućoj polovici lumbalne regije, a zatim hematurija, i, obrnuto, s tumorom bubrega, prvo se pojavljuje totalna makrohematurija, a zatim napadaj boli.

Dizurija koja prati hematuriju može ukazivati ​​na upalu mokraćnog mjehura (hemoragični cistitis). Pojačani disurični fenomeni ili pojava imperativnih nagona tijekom kretanja ukazuju na moguću prisutnost kamenca u mjehuru. Tupa bol u maternici, disurija

i hematurija karakteristični su za mišićno-invazivni karcinom mokraćnog mjehura. Intenzitet hematurije nije uvijek u korelaciji s ozbiljnošću bolesti koja je uzrokovala pojavu ovog simptoma.

Objektivna studija u bolesnika s hematurijom može otkriti hemoragijske osipe na koži i sluznicama, što ukazuje na moguće bolesti sustava hemostaze, hemoragijsku groznicu s bubrežnim sindromom. Edem, povišen krvni tlak znakovi su vjerojatne nefrološke bolesti, a natečeni limfni čvorovi karakteristični su za zarazne, onkološke bolesti ili bolesti krvi. Palpacija abdomena otkriva povećanje jetre, slezene, tumora trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Muški pacijenti trebaju napraviti digitalni rektalni pregled, a žene vaginalni pregled. Osim toga, svi pacijenti podvrgavaju se pregledu vanjskog otvora uretre.

Prisutnost hematurije potvrđuju podaci opće analize urina i mikroskopija njegovog sedimenta. Dodatnu dijagnostičku vrijednost ima analiza urina prema Nechiporenko (sadržaj crvenih krvnih stanica u 1 ml urina) i prema Addy-su-Kakovsky (sadržaj crvenih krvnih stanica u ukupnom volumenu urina koji pacijent dnevno izlučuje). U općoj analizi urina pozornost se posvećuje sadržaju proteina, jer s teškom proteinurijom postoji velika vjerojatnost nefrološke bolesti. U dvojbenim slučajevima potrebno je provesti studiju o selektivnosti proteinurije. Mikroskopija sedimenta pomoću modernog mikroskopa s faznim kontrastom omogućuje određivanje statusa crvenih krvnih stanica u mokraći. Ako se otkriju nepromijenjeni eritrociti, postoji velika vjerojatnost urološke bolesti s mjestom izvora hematurije u bubrezima i mokraćnom traktu; prisutnost promijenjenih eritrocita i cilindara u sedimentu ukazuje na nefrološku bolest. Leukociturija i piurija ukazuju na infekciju mokraćnog sustava. Ako se ove promjene otkriju u testu urina, indicirana je bakteriološka studija za određivanje osjetljivosti na antibiotike.

Važnu ulogu u dijagnozi uroloških bolesti koje su uzrokovale hematuriju igra ultrazvuk. Omogućuje određivanje oblika, strukture, položaja i veličine bubrega, stanja njihovih pelvikalcealnih sustava, prisutnosti i položaja kamenaca, cista, tumora, prolapsa ili anomalija bubrega. Istodobno, pomoću ove metode, s najvećom pouzdanošću, moguće je razlikovati tumor od ciste, razjasniti lokalizaciju kamenja u urinarnom traktu, uključujući one radiopaque. Kada je mjehur pun, prostata i njena patologija (adenom, rak, prostatitis, apsces, kamenje), stijenke mjehura i sadržaj njegove šupljine (tumor, kamenje, divertikul) su dobro definirani. Trenutno ultrazvuk i druge suvremene dijagnostičke metode (pregledna i intravenska urografija, angiografija, CT, MRI, scintigrafija, uretrocistoskopija, ureteropieloskopija) gotovo uvijek omogućuju utvrđivanje ne samo izvora hematurije, već i bolesti koja ju je uzrokovala. Obvezna i vrijedna dijagnostička metoda za grubu hematuriju je cistoskopija, koja omogućuje određivanje izvora krvarenja.

Liječenje. Bruto hematurija je indikacija za hitnu hospitalizaciju bolesnika u urološkoj bolnici. Paralelno s pregledom provodi se konzervativna terapija. Najčešće hematurija nije intenzivna i prestaje sama od sebe. U liječenju se koriste konvencionalni hemostatici: pripravci kalcija, karbazohrom (adroxon), etamzilat (dicinon), epsilon-aminokapronska kiselina, vikasol, traneksaminska kiselina, vitamin C, krvna plazma i dr.

Volumen i priroda kirurškog liječenja ovise o identificiranoj bolesti koja je uzrokovala hematuriju.

Prognoza s hematurijom određuje se ozbiljnošću bolesti koja ju je uzrokovala.

15.3. AKUTNA URINARNA RETENCIJA

Akutna retencija urina (ishurija)- nemogućnost samostalnog čina mokrenja s prepunim mjehurom. Može se pojaviti iznenada ili se pojaviti u pozadini prethodnih disuričnih pojava, kao što su brzo, otežano mokrenje, trom, tanak mlaz mokraće, osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura nakon mokrenja itd.

Dodijeliti akutan i kronični zadržavanje mokraće. Prvi se očituje nemogućnošću samostalnog mokrenja s jakim nagonom, prelijevanjem mokraćnog mjehura i pucajućim bolovima u donjem dijelu trbuha. U slučajevima kada se tijekom mokrenja dio mokraće izluči, a dio ostane u mjehuru, govore o kroničnoj retenciji mokraće. Urin koji ostaje u mjehuru nakon mokrenja naziva se rezidualni urin. Njegova količina može biti od 50 ml do 1,5-2,0 litara, a ponekad i više.

Etiologija i patogeneza. Akutna retencija urina javlja se kao posljedica uroloških bolesti ili patoloških stanja koja uzrokuju kršenje inervacije sfinktera i detruzora mjehura. Najčešće se razvija u nizu bolesti i ozljeda genitourinarnih organa. Glavne uključuju:

■ bolesti prostate - benigna hiperplazija, rak, apsces, skleroza, prostatitis;

■ mjehur - kamenci, tumori, divertikuli, ozljede, tamponada mjehura, urinarna infiltracija;

■ uretra - suženja, kamenci, oštećenja;

■ penis - gangrena, kavernitis;

■ neke perivezikalne bolesti u žena.

Rupture uretre i mokraćnog mjehura često dovode do retencije mokraće. Ipak, najčešće se opaža s benignom hiperplazijom prostate (adenomom). Provokativni čimbenici njegovog razvoja kod ove bolesti su obilna začinjena hrana, alkohol, hlađenje, dugotrajno sjedenje ili ležanje, poremećaji crijeva,

osobito zatvor, prisilno odgađanje mokrenja kada je mjehur pun, fizički umor i drugi čimbenici. Sve to dovodi do zastoja krvi u zdjelici, otoka povećane prostate i još izraženijeg stiskanja mokraćne cijevi.

Uzroci retencije mokraće mogu biti bolesti središnjeg živčanog sustava (organske i funkcionalne) i mokraćnih organa. Bolesti središnjeg živčanog sustava uključuju tumore mozga i leđne moždine, leđne moždine, traumatske ozljede s kompresijom ili destrukcijom leđne moždine. Često se u postoperativnom razdoblju opaža akutna retencija urina, uključujući i mlade ljude. Ovo kašnjenje je refleksne prirode i, u pravilu, nestaje nakon samomokrenja ili nekoliko kateterizacija.

Simptomi i klinički tijek akutna retencija urina prilično je tipična. Bolesnici se žale na jaku bol u donjem dijelu trbuha, bolan, bezuspješan nagon za mokrenjem, osjećaj punoće i pucanje mjehura. Snaga imperativnog nagona za mokrenjem se povećava i pacijentima brzo postaje nepodnošljiva. Njihovo ponašanje je nemirno. Pate od prenapregnutosti mokraćnog mjehura i bezuspješnih pokušaja da ga isprazne, pacijenti stenju, zauzimaju različite položaje za mokrenje (leći, kleknuti, čučnuti), vrše pritisak na područje mokraćnog mjehura, stišću penis. Bolovi se zatim povuku, pa opet s većom snagom. Takvo stanje nikada se ne javlja s anurijom ili akutnim zadržavanjem urina uzrokovanim kršenjem inervacije mjehura.

U objektivnoj studiji, osobito u bolesnika s smanjenom prehranom, utvrđuje se promjena konfiguracije donjeg trbuha. U suprapubičnoj regiji jasno je vidljiva oteklina zbog povećanog mjehura. Perkusija iznad njega određena je tupim zvukom. Palpacija, u pravilu, uzrokuje bolan nagon za mokrenjem. Ponekad pacijenti doživljavaju refleksnu inhibiciju crijevne aktivnosti s nadutošću.

Dijagnostika akutna retencija urina i bolesti koje su je uzrokovale temelje se na karakterističnim pritužbama bolesnika i kliničkoj slici. Važno je pri uzimanju anamneze obratiti pozornost na prirodu mokrenja prije razvoja ischurije (slobodno ili teško). Potrebno je razjasniti vrijeme početka bolesti, njegov tijek. U slučajevima kada se takvo stanje ne razvija po prvi put, potrebno je saznati metode liječenja koje se koriste i njegove rezultate. Prilikom ispitivanja važno je od pacijenta dobiti informacije o količini urina tijekom mokrenja prije kašnjenja, njegovoj vrsti (prozirnost, prisutnost krvi) i vremenu posljednjeg mokrenja.

Najčešći uzrok akutne urinarne retencije u starijih muškaraca je benigna hiperplazija prostate. Kako tumor raste, uretra prostate je komprimirana, savijena, njezin lumen se sužava, produljuje, što stvara prepreku odljevu urina i doprinosi razvoju njegove retencije. Akutna retencija urina može se pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti, uključujući

uključujući u prvom, kada je klinička slika još uvijek slabo izražena. U takvim slučajevima, to se događa u pozadini relativnog blagostanja, sadržaj 400-500 ml urina u mjehuru već uzrokuje bolnu želju za mokrenjem. Kada se bolest postupno razvija, kapacitet mjehura se značajno povećava. Može sadržavati do 1-2 litre pa i više urina. U takvih pacijenata prepunjeni mjehur ponekad se vizualno određuje kao zaobljena tvorba u suprapubičnoj regiji.

U dijagnostici bolesti prostate glavno mjesto zauzima njezin digitoretski pregled kroz rektum, ultrazvuk, rendgenski pregled i određivanje razine specifičnog antigena prostate.

Kamenci u mjehuru i uretri često su uzrok akutne retencije mokraće. Kršenje čina mokrenja s kamenjem u mjehuru uvelike ovisi o mjestu i veličini kamena. Pri mokrenju dolazi do prekida i polaganja mlaza urina. Ako se kamenac uglavi u unutarnji otvor mokraćne cijevi i potpuno ga zatvori, nastaje akutna retencija mokraće. Ovo stanje se češće opaža kada pacijent isprazni mjehur stojeći. Pri promjeni položaja tijela kamen se može vratiti u mjehur, a mokrenje se u tom slučaju obnavlja. Ako je kamenac pomaknut izvan mokraćnog mjehura u mokraćnu cijev i potpuno zatvori njezin lumen, tada je akutna retencija urina perzistentna.

Rupture uretre, posttraumatske strikture i suženja drugog podrijetla često su komplicirane akutnom retencijom mokraće. Dijagnoza se u takvim slučajevima postavlja na temelju anamneze, uretrografije i ureteroskopije (slika 3, vidi umetak u boji).

Akutno zadržavanje mokraće može biti uzrokovano tumorima mokraćnog mjehura i uretre. Vilozni, plutajući tumor smješten u vratu mokraćnog mjehura može zatvoriti unutarnji otvor uretre i uzrokovati retenciju mokraće. Kod raka mokraćnog mjehura uzrok zadržavanja urina može biti i klijanje tumora na vratu mokraćnog mjehura i masivno krvarenje s stvaranjem krvnih ugrušaka. Također treba imati na umu da se krv u mjehuru sa stvaranjem ugrušaka ne opaža samo kod tumora, već se može pojaviti i kod teškog krvarenja bubrega i krvarenja iz prostate.

Akutna retencija urina može se razviti s bolestima i ozljedama leđne moždine.

Diferencijalna dijagnoza akutno zadržavanje urina treba provesti s anurijom. U oba slučaja bolesnik ne mokri. Međutim, kod akutne retencije mokraće mjehur je pun, bolesnik osjeća pucajuće bolove u donjem dijelu trbuha i jak nagon za mokrenjem, ali ne može mokriti zbog začepljenja u vratu mjehura ili uretre. Kod anurije mokraća ne otječe iz bubrega i gornjih mokraćnih putova u mokraćni mjehur, prazna je, nema nagona za mokrenjem.

Liječenje. Pružanje hitne pomoći pacijentima s akutnom retencijom urina sastoji se u njegovoj evakuaciji iz mokraćnog mjehura. Pražnjenje

mjehura moguća je trima metodama: kateterizacijom, suprapubičnom kapilarnom punkcijom i izvođenjem troakarne epicistostome.

Najčešća i najmanje traumatična metoda je kateterizacija mokraćnog mjehura mekim elastičnim kateterima. Treba imati na umu da se u znatnom broju slučajeva akutna retencija mokraće može ukloniti samo kateterizacijom mjehura ili kratkotrajnim ostavljanjem trajnog katetera. Ako se mokrenje ne uspostavi, možda će biti potrebno ponoviti kateterizaciju. Kontraindikacija za kateterizaciju je prisutnost gnojne upale uretre (uretritis), upale epididimisa (epididimitis), samog testisa (orhitis) i apscesa prostate. Također je kontraindiciran u slučaju rupture mokraćne cijevi. Kateterizacija mokraćnog mjehura provodi se u skladu s pravilima asepse. Treba izbjegavati pokušaje nasilnog uvođenja katetera, jer to uzrokuje ozljedu prostate i uretre. Kao rezultat takve kateterizacije moguća je uretroragija ili razvoj uretralne groznice s porastom tjelesne temperature do 39-40 ° C.

U slučajevima kada kateterizacija mokraćnog mjehura mekim kateterom ne uspije ili je kontraindicirana, bolesnika treba uputiti u bolnicu radi kateterizacije metalnim kateterom, punkcije mokraćnog mjehura ili troakarne epicistostome.

Prognoza s akutnom retencijom urina, to je povoljno, jer se uvijek može eliminirati jednom od gore navedenih metoda, što se ne može reći o razlozima koji su ga uzrokovali. Stabilan oporavak mokrenja javlja se samo kao rezultat radikalnog liječenja bolesti koja je dovela do akutne retencije urina.

15.4. ANURIJA

Anurija- zaustavljanje protoka mokraće iz gornjeg urinarnog trakta u mokraćni mjehur. Pojavljuje se kao posljedica kršenja izlučivanja urina bubrežnim parenhimom ili zbog začepljenja uretera.

Klasifikacija. Anuriju dijelimo na arenalnu, prerenalnu, renalnu i postrenalnu.

Arenalna anurija javlja se u nedostatku bubrega. Ovo stanje može biti prirođeno (aplazija bubrega) ili uzrokovano uklanjanjem jednog ili jedinog bubrega koji funkcionira.

Prerenalna (vaskularna) anurija zbog poremećene hemodinamike i smanjenja ukupnog volumena cirkulirajuće krvi, što je popraćeno bubrežnom vazokonstrikcijom i smanjenjem bubrežne cirkulacije.

Bubrežna (parenhimska) anurija zbog toksičnog oštećenja bubrežnog tkiva ili kronične bubrežne bolesti.

Postrenalna (opstruktivna) anurija razvija se kao posljedica začepljenja uretera ili uretera jednog bubrega.

Etiologija i patogeneza. Glavni razlozi prerenalna anurija su kardiogeni ili traumatski šok, embolija i bubrežna tromboza

krvne žile, kolaps, zatajenje srca, plućna embolija, odnosno stanja praćena smanjenjem minutnog volumena srca. Čak i kratkotrajno smanjenje krvnog tlaka ispod 80 mm Hg. Umjetnost. dovodi do oštrog smanjenja protoka krvi u bubregu zbog aktivacije šantova u jukstamedularnoj zoni, dolazi do ishemije bubrežnog parenhima i, u pozadini, odbacivanja epitela proksimalnih tubula do akutne tubularne nekroze.

Bubrežna anurija uzrokovane izlaganjem bubregu otrovnih tvari: soli žive, urana, kadmija, bakra. Izražen nefrotoksični učinak karakterističan je za otrovne gljive i neke lijekove. Kontrastna sredstva za rendgenske zrake imaju nefrotoksična svojstva, što zahtijeva njihovu opreznu primjenu u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega. Hemoglobin i mioglobin, koji cirkuliraju u krvi u velikim količinama, također mogu dovesti do razvoja bubrežne anurije zbog masivne hemolize uzrokovane transfuzijom nekompatibilne krvi i hemoglobinurije. Uzroci mioglobinurije mogu biti traumatski, kao što je sindrom produljenog pritiska, i netraumatski, povezani s oštećenjem mišića tijekom dugotrajne alkoholne ili medikamentozne kome. Bubrežna anurija može uzrokovati akutni glomerulonefritis, lupusni nefritis, kronični pijelonefritis sa smanjenjem bubrega, itd.

Postrenalna anurija razvija se kao posljedica kršenja odljeva urina iz bubrega zbog začepljenja uretera (uretera) kamencima, tumorima gornjeg mokraćnog trakta, mokraćnog mjehura, prostate, stiskajući ih neoplazmama ženskih spolnih organa, metastatski uvećanih limfni čvorovi i druge formacije, kao i zbog cicatricijalnih striktura i obliteracijskih uretera. Kod ove vrste anurije dolazi do oštrog širenja uretera i zdjelice s izraženim intersticijskim edemom bubrežnog parenhima. Ako se otjecanje mokraće dovoljno brzo uspostavi, promjene u bubrezima su reverzibilne, međutim, s dugotrajnom opstrukcijom razvijaju se teški poremećaji cirkulacije bubrega, što može dovesti do nepovratnog stanja - tubularna nekroza.

Simptomi i klinički tijek anuriju karakterizira rastuća azotemija, poremećena ravnoteža vode i elektrolita, intoksikacija i uremija (vidi poglavlje 13.1).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza provodi po hitnom postupku. Prije svega treba razlikovati anuriju od akutne retencije mokraće. Potonji je karakteriziran činjenicom da u mjehuru ima urina, štoviše, pun je, zbog čega se pacijenti ponašaju krajnje nemirno: žure u besplodnim pokušajima mokrenja. Kod anurije nema urina u mjehuru, pacijenti ne osjećaju nagon za mokrenjem i ponašaju se mirno. Konačno, ova dva stanja mogu se razlikovati palpacijom i perkusijom nad maternicom, ultrazvukom i kateterizacijom mjehura.

Nakon što se potvrdi dijagnoza anurije, potrebno je ispitati njezin uzrok. Prije svega, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu postrenalne anurije od ostalih vrsta. U tu svrhu provodi se ultrazvuk bubrega, koji vam omogućuje da potvrdite ili isključite činjenicu bilateralne opstrukcije.

mokraćovode prisutnošću ili odsutnošću ekspanzije pelvikalcealnog sustava. Još objektivniji test je bilateralna kateterizacija uretera. Sa slobodnim prolazom ureteralnih katetera do zdjelice i u nedostatku izlaza urina kroz njih, postrenalna anurija može se sigurno odbaciti. Naprotiv, ako kateter otkrije opstrukciju duž toka uretera(a), potrebno ga je pokušati pomaknuti više, čime se eliminira uzrok anurije.

Multispiralni CT, MRI, renalna angiografija i scintigrafija bubrega pomažu u konačnom postavljanju dijagnoze. Ove metode daju informacije o stanju vaskularnog korita bubrega (prerenalni oblik), njegovog parenhima (bubrežni oblik) i prohodnosti uretera (postrenalni oblik).

Liječenje treba biti usmjeren na uklanjanje uzroka koji je izazvao razvoj anurije. U šoku, glavna terapija je usmjerena na normalizaciju krvnog tlaka i nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi. Preporučljivo je uvesti otopine proteina i dekstrane velike molekularne težine. U slučaju trovanja nefrotoksičnim otrovima potrebno ih je ukloniti ispiranjem želuca i crijeva. Univerzalni protuotrov za trovanje solima teških metala je unitiol.

U slučaju postrenalne opstruktivne anurije, terapija bi trebala biti usmjerena na ranu obnovu odljeva urina: kateterizacija, stentiranje uretera, perkutana punkcijska nefrostomija.

Indikacija za hemodijalizu je povećanje sadržaja kalija više od 7 mmol / l, uree do 24 mmol / l, pojava simptoma uremije: mučnina, povraćanje, letargija, kao i hiperhidracija i acidoza. Trenutno se sve više koristi rana ili čak preventivna hemodijaliza koja sprječava razvoj teških metaboličkih komplikacija.

Prognoza povoljno uz brzo uklanjanje uzroka anurije. Smrtnost ovisi o težini osnovne bolesti koja je uzrokovala njegov razvoj. Potpuni oporavak bubrežne funkcije opažen je u 35-40% slučajeva.

15.5. UVRT SPERMAJA I TESTISA

Jedno od najčešćih akutnih patoloških stanja, osobito u dječjoj dobi, jest torzija testisa,što dovodi do stiskanja krvnih žila s razvojem nekroze organa.

Etiologija i patogeneza. Razlikovati ekstravaginalnu i intravaginalnu torziju testisa.

Ekstravaginalna torzija testisa Obično se opaža kod djece mlađe od jedne godine i povezana je s povećanom pokretljivošću spermatične vrpce i testisa u ovoj dobi. Ako se torzija testisa dogodila u prenatalnom razdoblju, tada se nakon rođenja djeteta primjećuje povećanje odgovarajuće polovice skrotuma i prisutnost tumorske formacije u njoj, koja je mnogo veća od testisa.

Mnogo češće viđeno intravaginalna torzija, zbog anatomskih i funkcionalnih karakteristika djetetova organizma pa prema tome

češći u djece nego u odraslih. Intravaginalnu torziju olakšava relativno velika duljina sjemene vrpce u djece, u kombinaciji s visokom povezanošću s vaginalnom membranom, jačom nego u odraslih, kontraktilnošću mišića koji podupire testis, kao i slabom fiksacijom epididimisa na kožu skrotuma. Nakon torzije, poremećena prohodnost venskih i arterijskih žila testisa dovodi do kongestije, tromboze i nekroze.

U većini slučajeva torziji testisa prethodi fizički stres ili trauma. Glavni simptom početka torzije testisa je iznenadna jaka bol u testisu i odgovarajućoj polovici skrotuma, koja može biti praćena mučninom i povraćanjem. Testis se obično palpira na gornjem rubu skrotuma, što je povezano sa skraćenjem sjemene vrpce. Ponekad s torzijom, dodatak se nalazi ispred testisa, a sjemena vrpca je zadebljana. Nakon toga se pridružuju oteklina i hiperemija skrotuma.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Osim kliničkih manifestacija u ovoj patologiji, potrebno je uzeti u obzir podatke o anamnezi. Prisutnost u prošlosti iznenadne boli u testisu, koja je nestala sama od sebe, trebala bi upućivati ​​na predispoziciju za torziju. Torzija testisa, koja se pogrešno smatra upalom i liječi se konzervativno, uvijek završava nekrozom organa.

Razlikovati torziju testisa prvenstveno s akutnim epididimitisom i or-hitom. Kod ovih bolesti prisutni su svi znakovi akutne upale: povećanje testisa, otok skrotuma, hiperemija kože i visoka tjelesna temperatura.

Liječenje i prognoza. Liječenje torzije testisa treba biti brzo i hitno. U slučajevima kada je kirurška korekcija obavljena najkasnije 3-6 sati od početka torzije, dolazi do uspostavljanja vitalnosti testisa, inače se razvija nekroza testisa, a zatim atrofija testisa.

15.6. PRIAPIZAM

Prijapizam- akutna bolest koja se sastoji u dugotrajnoj patološkoj erekciji bez seksualne želje i seksualnog zadovoljstva. Erekcija može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana, ne prolazi nakon spolnog odnosa i ne završava ejakulacijom i orgazmom. Prevalencija ove bolesti, prema literaturi, je od 0,1 do 0,5%.

Etiologija i patogeneza. Prijapizam je uzrokovan: 1) patologijom živčanog sustava i psihogenim poremećajima; 2) opijenost; 3) hematološke bolesti; 4) lokalni faktori. Prvi uključuju bolesti koje dovode do stimulacije odgovarajućih područja leđne moždine i mozga (trauma, tumori leđne moždine, multipla skleroza, meningitis itd.), histerija, neurastenija, psihoneuroza temeljena na erotskim fantazijama. Drugi - trovanje kemikalijama, lijekovima, alkoholom. Treća skupina faktora su bolesti

krvnog sustava (anemija srpastih stanica, leukemija). I na kraju, lokalni čimbenici uključuju intrakavernoznu primjenu vazoaktivnih lijekova, fimozu, parafimozu, kavernitis, tumore i ozljede penisa itd.

Klasifikacija. Prijapizam se dijeli na ishemijski, neishemijski i rekurentni.

Ishemijski(venookluzivni, slabog protoka) prijapizam javlja se u 95% slučajeva svih varijanti ove bolesti. S veno-okluzivnim prijapizmom, brzina protoka krvi naglo se smanjuje i može potpuno prestati. Kao rezultat toga dolazi do ishemije, fibroze kavernoznih tijela i organske erektilne disfunkcije. Nakon 12 sati javljaju se promjene u tkivima, a nakon 24 sata nepovratne posljedice.

neishemijski(arterijski, veliki protok) prijapizam nastaje kada je penis ili perineum traumatiziran s oštećenjem arterija, što rezultira stvaranjem arterio-lacunarne fistule. S ovom vrstom prijapizma, kršenja trofizma tkiva su beznačajna.

ponavljajući(povremeno ili ponavljajuće) prijapizam je ishemijska varijanta. Karakterizira ga valovit tijek: duga razdoblja bolne erekcije zamjenjuju se njezinim padom. Ponavljajući prijapizam je češći kod bolesti središnjeg živčanog sustava, psihičkih poremećaja i bolesti krvi.

Simptomi i klinički tijek. Prijapizam se javlja iznenada i može trajati dugo, potpuno iscrpljujući bolesnika. Patološka erekcija popraćena je jakom boli u penisu, sakralnoj regiji. Penis postaje napet, oštro bolan, koža mu postaje plavkasta. Smjer penisa je lučan, pod oštrim kutom u odnosu na abdomen. Glava penisa i spužvasto tijelo uretre su mekani, opušteni. Mokrenje nije poremećeno. Razvoj prijapizma određen je neadekvatnošću dotoka i odljeva krvi u kavernozna tijela.

Kliničke manifestacije prijapizma mogu se razviti nekoliko sati nakon ozljede i karakterizirane su inferiornom erekcijom. Međutim, kada se stimulira, razvija se puna erekcija. Za razliku od ishemijskog prijapizma, neishemijski prijapizam se može javiti i u bezbolnom obliku, a može i prestati sam od sebe ili nakon spolnog odnosa. Prisutnost ili odsutnost boli u penisu jedno je od dijagnostičkih obilježja koja razlikuju venookluzivni prijapizam od arterijskog.

Dijagnostika na temelju pritužbi i pregleda pacijenta. U diferencijalnoj dijagnozi ishemijskog i neishemijskog prijapizma koriste se podaci dopplerografije i gasometrije krvi aspirirane iz kavernoznih tijela. S arterijskim prijapizmom, ehografska slika će ukazivati ​​na kršenje integriteta arterija penisa. Parcijalni tlak kisika i pH krvi se ne mijenjaju. Venski okluzivni prijapizam karakteriziraju hipoksija i acidoza. Dugotrajna lokalna hipoksija kavernoznog tkiva je štetni čimbenik koji dovodi do njegove skleroze i razvoja erektilne disfunkcije.

Liječenje.Priapizam se odnosi na hitna patološka stanja i zahtijeva hitnu hospitalizaciju.Hitna konzervativna terapija uključuje

sedativi i analgetici, antikoagulansi, lokalna hipotermija, antibiotska i protuupalna terapija, kao i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju i reologiju krvi; a-agonisti se daju intrakavernozno.

Kirurgija proizvode s neučinkovitošću konzervativne terapije. Usmjeren je na obnavljanje odljeva krvi iz penisa primjenom vaskularnih šantova. Najraširenija incizija kavernoznih tijela, njihova aspiracija praćena perfuzijom, spongio-kavernozna i safenokavernozna anastomoza koja se sastoji u izravnom spajanju kavernoznog tijela i velike vene safene natkoljenice. (vena saphena magna).

Prognoza povoljno u smislu otklanjanja bolesti i dvojbeno u odnosu na erektilnu funkciju. S razvojem organske impotencije pribjegavaju se faloprotezi.

15.7. OZLJEDE MOKRAĆNIH ORGANA

Ozljede genitourinarnog sustava čine 1,5-3% ukupne strukture ozljeda svih ljudskih organa. U mirnodopskim uvjetima, njihov uzrok u 75-80% žrtava su oštećenja tijekom prometnih nesreća i padova s ​​visine. U 60-70% slučajeva ozljede su kombinirane ili višestruke, uglavnom dolazi do oštećenja bubrega i mokraćnog sustava.

Klasifikacija. Razlikovati prema lokalizaciji ozljede bubrega, uretera, mjehura, uretre i muški reproduktivni organi.

Ovisno o prisutnosti kanala rane koji povezuje zonu oštećenja s vanjskim okruženjem, zatvoreno i otvorena ozljeda.

Ozljede mogu biti izolirane, višestruke i kombinirane. izolirani višestrukom se smatra ozljeda jednog organa genitourinarnog sustava - kada uz ozljedu genitourinarnog sustava postoje i ozljede drugih organa unutar iste anatomske regije, npr. ozljeda bubrega i trbušnih organa. Kombinirano smatra istodobnim oštećenjem organa koji se nalaze u različitim anatomskim područjima, kao što je oštećenje mokraćnog mjehura i traumatska ozljeda mozga.

Ovisno o težini ozljede genitourinarnih organa, može biti svjetlo, srednje i težak u odnosu na tjelesne šupljine - prodoran i neprobojan, ovisno o zahvaćenoj strani jedan- i bilateralni.

15.7.1. Oštećenje bubrega

Epidemiologija. Oštećenje bubrega je najčešće i čini oko 60-65% u strukturi oštećenja organa mokraćnog sustava. U mirnodopskim uvjetima prevladavaju zatvorene, au ratnim otvorenim ozljedama bubrega.

Etiologija i patogeneza. Zatvorene ozljede bubrega, u pravilu, nastaju kao posljedica primjene sile na lumbalni ili abdomen u obliku

udar ili zgnječenje. Hidrodinamički čimbenik također igra ulogu u mehanizmu rupture, zbog značajne prevlasti tekuće komponente (krv, limfa, urin) u parenhimu bubrega, okruženom gustom fibroznom kapsulom. Izravni udar i detonacija tekućine unutar organa dovodi do pucanja fibrozne kapsule i parenhima bubrega. U domaćim uvjetima često dolazi do ozljeda zbog pada u lumbalnom dijelu na izbočeni čvrsti predmet. Puknuće organa nastaje kao posljedica izravnog udarca i štetnog djelovanja susjednih koštanih struktura - rebara i kralježnice.

Oštećenja bubrega mogu nastati kao posljedica minimalno invazivnih i endoskopskih metoda dijagnostike i liječenja uroloških bolesti, koje su trenutno vrlo raširene. Prije svega, oni su povezani s neopreznim ili pogrešnim radnjama liječnika. Nakon daljinske nefrolitotripsije udarnim valom često se dijagnosticiraju subkapsularni hematomi, a hematurija koja se uvijek javlja nakon nje može biti posljedica ne samo štetnog djelovanja na urotel kamenca i njegovih fragmenata, već i rupture forniksa. Ozljeda bubrežnog parenhima može se uočiti tijekom kateterizacije (stentiranja) uretera, ureteroskopije, nefroskopije, nefrobiopsije, pa čak i kod pararenalne blokade.

Bolesti bubrega (tumor, cista, hidronefroza) čine ga osjetljivijim na razne traumatske učinke. Teška oštećenja patološki promijenjenog bubrega mogu nastati čak i uz minimalnu traumu.

Otvorene ozljede - nožem ili vatrenim oružjem - obično su višestruke.

Klasifikacija. Klinička i anatomska klasifikacija zatvorenih ozljeda bubrega temelji se na težini ozljede organa. razlikovati modrice i pauze bubrezi (slika 67, vidi umetak u boji). Modrica je karakterizirana oštrim potresom (kontuzijom) organa bez ruptura parenhima bubrega, njegove kapsule i šupljinskog sustava. Klinički značajna oštećenja bubrega uočavaju se tek pri njegovom lomu, od mikroskopskih razderotina parenhima i fornice do nagnječenja organa. S ovih pozicija pojava subkapsularnih i perirenalnih hematoma, kao i hematurija, uvijek je posljedica čak i manjih, ali ruptura parenhima.

Klasifikacija ruptura bubrega (slika 15.1):

a- vanjska ruptura bubrežnog parenhima s stvaranjem subkapsularnog hematoma;

b- vanjska ruptura parenhima i kapsule bubrega s stvaranjem perinefričnog hematoma;

u- unutarnja ruptura parenhima i forniksa, otvaranje u kavitarni sustav bubrega (hematurija);

G- prodorna ruptura kapsule, parenhima i šupljinskog sustava bubrega s formiranjem pararenalnog urohematoma (hematurija);

d- drobljenje bubrega: višestruke prodorne rupture kapsule, parenhima i šupljinskog sustava bubrega s formiranjem pararenalnog urohematoma (hematurija);

e- odvajanje vaskularne peteljke s drobljenjem parenhima bubrega.

Riža. 15.1. Vrste ruptura bubrega

Najteži oblici oštećenja bubrega su njegovo nagnječenje, odnosno stvaranje višestrukih ruptura organa koji prodiru u pelvikalcealni sustav s mogućim odvajanjem dijelova (polova) parenhima i ruptura (ruptura) vaskularne peteljke. Potonji nema klinički značaj, jer se gotovo uvijek kombinira s ne manje teškim oštećenjem drugih organa, što ovu vrstu oštećenja čini nekompatibilnom sa životom.

Simptomi i klinički tijek. Klinička slika ovisi o stupnju oštećenja bubrega i prisutnosti ozljeda drugih organa. Pacijenti se žale na bolove u lumbalnoj regiji i / ili u abdomenu, pogoršane dubokim disanjem, nadutost, mučninu, povraćanje, opću slabost. Ukupna hematurija opaža se s teškim oštećenjem bubrega (slika 15.1, c-e). Velika hematurija je znak ozbiljnosti oštećenja organa, a zauzvrat je jedan od odlučujućih čimbenika u težini stanja žrtve. Međutim, u nekim slučajevima, stupanj hematurije ne odgovara stupnju oštećenja bubrega. S malim forničkim rupturama može se primijetiti trajna izražena hematurija i, obrnuto, s drobljenjem bubrega, hematurija

može biti beznačajan ili odsutan kao posljedica tamponade trbušnog sustava s krvnim ugrušcima i / ili oštećenja zdjelice, uretera i njegove vaskularne peteljke.

Puknuće parenhimskog organa bogatog žilama, a to je bubreg, praćeno je znakovima unutarnjeg krvarenja. U kombinaciji s teškom hematurijom, može brzo dovesti do anemije i ozbiljnog stanja bolesnika, što se očituje bljedilom kože, hladnim znojem, tahikardijom, snižavanjem krvnog tlaka i povećanjem retroperitonealnog urohematoma. Objektivnim pregledom na koži trbuha i lumbalnog dijela mogu se uočiti ogrebotine, krvarenja, otok tkiva, kao i otok na ovom području zbog velikog urohematoma. Položaj i tijek kanala rane s otjecanjem mokraće iz njega omogućuju sumnju na otvorenu ozljedu bubrega. Palpacija prsnog koša i kralježnice može biti popraćena jakom boli zbog prijeloma ovih koštanih formacija. Pri palpaciji trbuha utvrđuje se bol i zaštitna napetost mišića na strani lezije, a kod velikih urohematoma utvrđuje se zaobljena tvorba u hipohondriju i lumbalnoj regiji.

Dugotrajne komplikacije zatvorenih ozljeda bubrega su organizirani hematom, prignječenje bubrega, stvaranje kamenca, hidronefroza, arterijska hipertenzija i dr.

Dijagnostika. U dijagnozi se obraća pozornost na vrstu i prirodu ozljede, njezine objektivne lokalne i opće manifestacije. U krvnim pretragama utvrđuje se smanjenje broja eritrocita i hemoglobina, a leukocitoza se pridružuje kasnije od trenutka ozljede. U analizi urina eritrociti pokrivaju cijelo vidno polje. Ukupna funkcija bubrega može se procijeniti određivanjem rezidualnog dušika, uree i kreatinina u serumu, što je osobito važno znati u slučaju oštećenja jednog bubrega i planiranja kirurškog liječenja.

Metode zračenja su glavne u dijagnostici rupture bubrega. Oni omogućuju, prvo, određivanje stupnja oštećenja bubrega, i drugo,

Prvo, procijeniti odvojenu funkciju ozlijeđenog i kontralateralnog bubrega; treće, pratiti dinamiku procesa rane kako bi se rano dijagnosticirali komplikacije i izvršila njihova pravovremena korekcija. Najpovoljnija, minimalno invazivna i brza metoda za dijagnosticiranje oštećenja bubrega - ultrazvuk. Može se koristiti za identifikaciju subkapsularnih i pararenalnih urohematoma (Sl. 15.2), za određivanje veličine, deformacije kontura bubrega, defekata parenhima, deformacije pijelokalikalnog sustava, stupnja njegove ektazije, za otkrivanje ugrušaka.

Riža. 15.2. Sonogram. Perinefrični urohematom (strelica)

Riža. 15.3. Ekskretorni urogram. Curenje kontrasta (strelica) zbog rupture desnog bubrega

krv. Usporedba rezultata ultrazvuka s anamnezom, podacima fizikalnog pregleda i težinom krvarenja često omogućuje postavljanje dijagnoze i, u teškom stanju bolesnika, hitnu operaciju bez drugih metoda pregleda.

U svim slučajevima, bolesnici sa sumnjom na oštećenje bubrega trebali bi imati obična radiografija trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Može se koristiti za otkrivanje skolioze, odsutnosti konture bubrega i psoasa majora, prijeloma donjih rebara, poprečnih nastavaka kralježaka i kostiju zdjelice. Ekskretorna urografija omogućuje vam otkrivanje deformacije i kompresije čašica i zdjelice, curenje kontrasta na strani lezije (slika 15.3), procjenu funkcije oštećenog i kontralateralnog bubrega, što je važno u određivanju

opseg hitne operacije. Njegova je primjena ograničena u slučajevima kombiniranih ozljeda te u bolesnika sa šokom i nestabilnom hemodinamikom (sistolički tlak ispod 90 mm Hg).

Trenutno retrogradna ureteropijelografija u dijagnostici oštećenja bubrega koristi se iznimno rijetko zbog pojave novih metoda.

metode istraživanja. Može se koristiti za razjašnjavanje stupnja oštećenja bubrega, ako ekskretorna urografija nije informativna, a CT, MRI i angiografija nisu dostupni zbog hitnosti situacije ili njihove odsutnosti u ovoj bolnici.

Najinformativnije metode za dijagnosticiranje oštećenja bubrega su CT i MRI. Uvođenjem rendgenskih tvari u venu, u pravilu, nestaje potreba za korištenjem drugih metoda zračenja. CT i MRI pružaju najveći stupanj točnosti u procjeni anatomskih detalja

Riža. 15.4. CT s kontrastom, frontalna projekcija. Ruptura lijevog bubrega (strelica)

Riža. 15.5. CT s kontrastom, aksijalni prikaz. Ekstravazacija kontrastnog sredstva kao posljedica rupture lijevog bubrega

ozlijeđeni bubreg. U praksi hitne pomoći njihova točnost doseže 98%. CT omogućuje vizualizaciju oštećenja parenhima (Sl. 15.4) i bubrežnih žila, segmenata organa koji su lišeni krvi, te otkrivanje čak i malih mokraćnih pruga koje sadrže rendgenski neprozirnu tvar (ekstravazati) (Sl. 15.5). kao traume drugih parenhimskih organa. CT i MRI mogu otkriti oštećenje bubrega kao posljedicu endouroloških zahvata (slika 15.6).

Renalna angiografija omogućuje, osim dijagnosticiranja oštećenja na

žile i parenhim bubrega za izvođenje medicinskog zahvata - selektivna embolizacija žile koja krvari (slika 15.7).

Radioizotopsko skeniranje u sustavu hitne dijagnoze bubrežnih ozljeda manje je informativno od metoda zračenja, zahtijeva puno vremena i posebne uvjete. Ova metoda je prikladnija za procjenu posljedica ozljede bubrega i njihovog funkcionalnog stanja.

Riža. 15.6. Višeslojni CT s kontrastom:

a- frontalna projekcija; b- aksijalna projekcija. Perforacija bubrežnog parenhima ureteralnim stentom (strelica)

Riža. 15.7. Bubrežni angiogrami:

a- rupture bubrežnog tkiva s prugama kontrastnog sredstva; b- selektivna embolizacija žila koje krvare (strelica)

Liječenje. Taktika liječenja ovisi o stupnju oštećenja bubrega. Konzervativna terapija indicirano za male rupture organa s subkapsularnim ili pararenalnim hematomom do 300 ml i umjerenom hematurijom (vidi sl. 15.1, a-c). Propisuje se strogo mirovanje u krevetu u trajanju od dva tjedna, hladnoća na lumbalnoj regiji, hemostatici, antibakterijski lijekovi i lijekovi za poboljšanje mikrocirkulacije u bubregu. U procesu liječenja potrebno je stalno dinamičko praćenje, uključujući procjenu stanja hemodinamike, pretrage krvi i urina te ultrazvučni nadzor. Treba imati na umu mogućnost takozvanog dvostupanjskog oštećenja organa, što znači rupturu fibrozne kapsule preko subkapsularnog hematoma s nastavkom krvarenja iz oštećenog parenhima u retroperitonealno tkivo. Takav jaz može nastati ako pacijent ne poštuje odmor u krevetu.

Kirurgija Potrebno je 10-15% bolesnika s teškim oštećenjem bubrega. Indicirana je hitna operacija:

■ s pojačanim unutarnjim krvarenjem i/ili obilnom hematurijom;

■ velike i višestruke rupture parenhima s stvaranjem hematoma (urohematoma) s volumenom većim od 300 ml;

■ kombinirana oštećenja bubrega i drugih unutarnjih organa koja zahtijevaju hitnu reviziju;

■ infekcija perirenalnog hematoma sa stvaranjem perirenalnog apscesa.

Elektivni kirurški zahvati rade se kod dugotrajnih komplikacija zatvorenih ozljeda bubrega.

Kirurške intervencije kod oštećenja bubrega dijele se na minimalno invazivne i otvorene.

Minimalno invazivni uključuju perkutanu punkciju i drenažu hematoma ili posttraumatskog perirenalnog apscesa; laparoskopsko (lumboskopsko) šivanje rupturiranog bubrega ili nefrektomija, evakuacija i drenaža hematoma; arteriografija i selektivna embolizacija bubrežne žile koja krvari.

Otvorena kirurgija (Slika 67, vidi umetak u boji) uključuje šivanje puknutog bubrežnog parenhima sa ili bez nefrostomije, resekciju bubrega i nefrektomiju.

I danas se nefrektomija najčešće izvodi u slučaju ozljede bubrega. Provodi ga oko 50% pacijenata koji se podvrgnu hitnoj lumbotomiji (laparotomiji) zbog rupture organa. Bubreg se odstranjuje u slučaju rupture vaskularne peteljke, višestrukih i dubokih rana parenhima, nemogućnosti kvalitetne revizije i organoočuvajuće obrade zbog naglo rastućeg krvarenja opasnog po život, osobito uz pridružene ozljede. U nekim slučajevima, u okružnim i malim gradskim bolnicama, nefrektomija se izvodi bez odgovarajuće revizije bubrega i procjene stupnja njegovog oštećenja tijekom laparotomije poduzete za intraperitonealne ozljede.

Potpuni urološki pregled možda neće biti moguć zbog potrebe za hitnom laparotomijom za povezane intraperitonealne ozljede. Tijekom operacije potrebna je revizija bubrega ako postoji rastući veliki retroperitonealni hematom. Ako se planira nefrektomija nakon revizije retroperitoneuma i bubrega, potrebno je procijeniti funkciju suprotnog bubrega. Prije svega, potrebno je utvrditi prisutnost organa palpacijom kroz parijetalni peritoneum, kao i utvrditi njegovu funkcionalnu održivost. U hitnim slučajevima na operacijskom stolu to se može učiniti na jedan od dva načina: ekskretornom urografijom ili indigo karmin testom (intravenozno davanje boje uz klemanje uretera ozlijeđenog bubrega i praćenje njegovog protoka kroz kateter iz mokraćnog mjehura) .

Kod prostrijelnih rana bubrega potrebno je uzeti u obzir kavitacijski učinak metka, fragmenta, odnosno potres mozga, drobljenje parenhima uslijed udara pulsirajuće šupljine. U takvim slučajevima nužna je kirurška obrada kanala rane koja uključuje, osim zaustavljanja krvarenja, eksciziju neživih tkiva i uklanjanje stranih tijela.

Prognoza ovisi o stupnju oštećenja bubrega i pravilnom liječenju. Konzervativna terapija za male praznine i kirurško liječenje za očuvanje organa čine prognozu anatomskog i funkcionalnog stanja bubrega povoljnom. S teškim rupturama organa i masivnim krvarenjem, prognoza za život pacijenta određena je pravovremenom kirurškom intervencijom.

15.7.2. Oštećenje uretera

Epidemiologija. Ozljede uretera zbog njihove anatomske strukture promatraju se vrlo rijetko. U strukturi oštećenja organa mokraćnog sustava, oni čine ne više od 1% slučajeva.

Etiologija i patogeneza. otvorena ozljede uretera su izuzetno rijetke, u pravilu su posljedica uboda ili rana od vatrenog oružja i gotovo uvijek imaju kombinirani karakter. Pucnjave uretera javljaju se u 3,3-3,5% svih borbenih ozljeda genitourinarnog sustava tijekom modernih neprijateljstava. Nije puno češći i zatvoreno oštećenje uretera kao posljedica vanjskog utjecaja zbog njihovih anatomskih i topografskih značajki (dubina položaja, zaštita mišićnih i koštanih struktura, veličina, elastičnost, pokretljivost). Takva ozljeda može nastati kao posljedica oštećenja uretera fragmentima kostiju zbog prijeloma stražnjeg polukruga zdjelice. U mirnodopskim uvjetima, velika većina ozljeda uretera sujatrogeni prirode, odnosno nastaje kao posljedica slučajnog oštećenja tijekom kirurških zahvata. Podvezivanje, incizija ili transekcija uretera najčešće se vidi tijekom opstetričkih i ginekoloških i kirurških zahvata. Njegovo oštećenje kao rezultat endouroloških dijagnostičkih i terapijskih intervencija (ureteroskopija, stentiranje i kateterizacija uretera) treba promatrati kao komplikaciju pri izvođenju manipulacija.

Simptomi i klinički tijek. Oštećenje uretera očituje se bolovima u lumbalnoj regiji povezanim s kršenjem odljeva urina iz odgovarajućeg bubrega i kratkotrajnom hematurijom. S otvorenim ranama, trauma uretera gotovo uvijek ima kombinirani karakter i očituje se klinikom retroperitonealnog istjecanja urina ili istjecanja urina iz rane.

Simptomi jatrogenih ozljeda uretera ovise o prirodi njihovog oštećenja. Podvezivanje je popraćeno kliničkom slikom bubrežne kolike. Oštećenje uretera koje nije otkriveno tijekom operacije očituje se ispuštanjem mokraće kroz drenažu iz trbušne šupljine ili retroperitonealnog prostora već u prvim satima nakon operacije. Otjecanje urina u trbušnu šupljinu očituje se simptomima početnog peritonitisa: iritacijom peritoneuma i parezom crijeva. Nedrenirane ili slabo drenirane mokraćne pruge postaju inficirane stvaranjem retroperitonealne urinarne flegmone s naknadnim razvojem urosepse. Strašan simptom ureteralne opstrukcije je postrenalna anurija. Može se pojaviti u bolesnika s opstrukcijom mokraćovoda jednog bubrega ili obostranim oštećenjem mokraćovoda.

Dijagnostika. U krvnim pretragama primjećuje se leukocitoza s pomakom formule ulijevo, povećanjem razine kreatinina i ureje, au testovima urina određuju se svježe crvene krvne stanice. Kada se tekućina sumnjiva na urin izluči kroz drenažu, određuje se sadržaj uree i kreatinina u njoj, a također se provodi uzorak s indigo karminom. Da biste to učinili, 5 ml 0,4% indigo karmina ubrizgava se intravenozno i ​​kontrolira se boja oslobođene tekućine. Bojanje u plavo ukazuje na oštećenje uretera. Kromocistoskopija utvrđuje da indigokarmin iz usta

Riža. 15.8. Antegradni pijeloureterogram desno.

Ekstravazacija kontrastnog sredstva (strelica) kao posljedica oštećenja zdjeličnog uretera

oštećeni ureter se ne izdvaja. kateterizacija ureter vam omogućuje da utvrdite stupanj i lokalizaciju njegove štete.

Na ultrazvuk hidroureteronefroza se otkriva kada je ureter ligiran ili prisutnost tekućine (urina) u perirenalnom tkivu i trbušnoj šupljini.

Sumnja na oštećenje uretera je indikacija za hitan slučaj ekskretorna urografija ili CT intravenskim kontrastom, a po potrebi - retrogradna ureteropijelografija. Karakterističan znak raskrižja ili rubnog oštećenja uretera je ekstravazacija rendgenske tvari (slika 15.8), a tijekom podvezivanja - odsutnost njegovog oslobađanja.

Liječenje oštećenje uretera ovisi o njihovoj vrsti, mjestu i vremenu proteklom od ozljede. Kada je otvoren

Ozljede zahtijevaju preusmjeravanje urina punkcijskom nefrostomom i drenažu istjecanja urina. Nakon što rana zacijeli, izvodi se operacija kojom se uspostavlja prohodnost uretera. Rubno oštećenje uretera, koje je nastalo kao posljedica endouroloških operacija, nakon ugradnje stenta, zatvara se samostalno.

Jatrogene ozljede uretera, dijagnosticirane tijekom operacije, podliježu hitnoj korekciji, što ovisi o vrsti oštećenja. Rubni defekt uretera zašije se prekidnim vikrilnim šavovima, au slučaju opsežnijih defekata ili ligacije uretera, radi se resekcija njegovih promijenjenih dijelova ureterouretero ili ureterocistoanastomozom. Ako se tijekom kirurškog zahvata ne vidi jatrogeno oštećenje uretera, ono može rezultirati istjecanjem mokraće, peritonitisom, suženjima brazde i ureterovaginalnim fistulama. U takvim slučajevima, a osobito s razvojem postrenalne anurije, indicirana je perkutana punkcijska nefrostoma s drenažom urinarnih pruga. U budućnosti, ovisno o duljini i lokalizaciji suženja ili obliteracije uretera, izvode se rekonstruktivne i restaurativne operacije: ureteroureteroanastomoza, ureterocistoanastomoza (sl. 52, 53, vidi umetak u boji), a s proširenim ili bilateralnim suženjem - intestinalna plastika. uretera (Sl. 54, 55, vidi umetak u boji).

15.7.3. Ozljeda mjehura

Ozljeda mjehura odnose se na teške ozljede abdomena i zdjelice. O težini stanja unesrećenih i ishodu liječenja ne odlučuju toliko ozljede mokraćnog mjehura, koliko njihova kombinacija s ozljedama drugih organa i opasnim komplikacijama izazvanim curenjem urina u okolna tkiva i trbušnu šupljinu.

Klasifikacija. Ozljede mjehura dijele se na zatvoreno i otvoren, izoliran i kombinirani. Oni mogu biti neprodoran i prodoran kada su svi slojevi stijenke mokraćnog mjehura oštećeni i mokraća se izlučuje izvan njega. U mirnodopskim uvjetima prevladavaju zatvorene ozljede mjehura. Oni mogu biti intraperitonealno, ekstraperitonealno i kombinirano, kada postoji istovremena intra- i ekstraperitonealna ruptura mjehura.

Epidemiologija. Učestalost ozljeda mjehura kod zatvorene traume abdomena kreće se od 3 do 16%. U većini slučajeva opažaju se rupture ekstraperitonealnih organa.

Etiologija i patogeneza. Zatvorene ozljede mokraćnog mjehura u većini slučajeva (70-80%) posljedica su prijeloma kostiju zdjelice. S ovim mehanizmom ozljede prevladavaju ekstraperitonealne rupture, koje nastaju kao posljedica iznenadnog pomaka veziko-prostatičnog i lateralnog ligamenta mjehura. Oštra napetost gustih anatomskih formacija, koje su njegovi ligamenti, dovodi do pucanja savitljivije meko-elastične stijenke mjehura. Moguće je i izravno oštećenje njegove stijenke pomakom koštanih fragmenata. Intraperitonealne ozljede imaju drugačiji mehanizam razvoja. Puknuće nastaje kao posljedica hidrodinamičkog utjecaja na stijenku prepunog mjehura. Takva se oštećenja javljaju čak i uz minimalan traumatski utjecaj na donji dio trbuha (iznenadni udar) s opuštenim prednjim trbušnim zidom.

Ozljede mokraćnog mjehura, kao i uretera, često su jatrogene prirode. Osobito se često njegove ozljede javljaju tijekom opstetričkih i ginekoloških operacija.

Simptomi i klinički tijek. Za ozljede mjehura x tipična bol u donjem dijelu trbuha, koja je posebno izražena kod prijeloma kostiju zdjelice. Živopisni simptomi ozljede kostiju, osobito s razvojem stanja šoka, prikrivaju manifestacije oštećenja intrapelvičnih organa, uključujući oštećenje mokraćnog mjehura. Treba imati na umu da se u bolesnika s prijelomima zdjelice najčešće javljaju rupture mokraćnog mjehura i / ili membranske uretre. Ove ozljede treba u prvom redu isključiti kod pregleda takvih žrtava. Klinika akutnog abdomena glavna je manifestacija intraperitonealne rupture mokraćnog mjehura. Prisutnost velike količine urina u trbušnoj šupljini uzrokuje karakterističan simptom "roly-poly". Pokušaj polaganja žrtve dovodi do oštrog povećanja boli u cijelom trbuhu, što je povezano s iritacijom velikog broja živčanih završetaka zbog kretanja

tekućina u gornjem dijelu abdomena. Kao rezultat toga, on teži zauzeti okomiti položaj.

Prodorne rupture mokraćnog mjehura uvijek su popraćene poremećajima mokrenja, čija je težina izravno povezana sa stupnjem formiranog defekta. Unatoč čestim hitnim nagonima, samostalno mokrenje je nemoguće. Pokušaj mokrenja dovodi do kretanja urina izvan organa, popraćenog naglim povećanjem boli i odsutnošću ili minimalnim otpuštanjem s primjesom krvi kroz uretru.

S kasnim liječenjem i ozljedama koje nisu prepoznate na vrijeme razvijaju se teške septičke komplikacije: s ekstraperitonealnim oštećenjem - flegmon zdjelice, a s intraperitonealnim oštećenjem - difuzni urinarni peritonitis.

Dijagnostika. Uzimanje anamneze omogućuje utvrđivanje prirode ozljede (udar vozila, pad s visine, jak udarac u trbuh). Stanje bolesnika je teško, palpacijom se utvrđuje bol i zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida. S intraperitonealnom rupturom utvrđuju se izraženi simptomi iritacije peritoneuma, pareza crijeva. Rektalni digitalni pregled omogućuje isključivanje ruptura rektuma, otkrivanje njegove pastoznosti i nadvišenja prednjeg zida uzrokovanog istjecanjem urina. Žene trebaju obaviti vaginalni pregled.

ultrazvuk s intraperitonealnim puknućem mjehura, omogućuje prepoznavanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini s lošom vizualizacijom nedovoljno napunjenog mjehura. Ekstraperitonealna ruptura karakterizira deformacija stijenke mjehura i prisutnost tekućine izvan nje.

Kateterizacija mokraćnog mjehura i retrogradna cistografija jedna je od glavnih i najpouzdanijih metoda dijagnostike ruptura mokraćnog mjehura. Najprije se morate uvjeriti da nema ozljeda uretre, jer je kontraindicirano provođenje instrumenata kroz nju. Znakovi oštećenja mjehura tijekom njegove kateterizacije su:

■ odsutnost ili mala količina urina u mjehuru pacijenta koji dugo nije mokrio;

■ izlučivanje velike količine urina pomiješanog s krvlju, koja prelazi maksimalni kapacitet mjehura (ponekad 1 litru ili više);

■ nesklad između volumena ubrizgane i izlučene tekućine kroz kateter (Zeldovichev simptom).

Kateterizacija mokraćnog mjehura izvodi se na rendgenskom stolu, tako da nakon procjene rezultata odmah prijeđete na retrogradna cistografija. Prije nego što počne, provodi se pregledna radiografija zdjelične regije, koja vam omogućuje određivanje prirode i opsega oštećenja kostiju. Značajke izvođenja retrogradne cistografije su sljedeće:

■ visoka koncentracija ubrizganog kontrastnog sredstva kako bi se izbjegao gubitak informacija kao rezultat njegovog otapanja u velikim količinama

Riža. 15.9. Retrogradni cistogram. Ekstraperitonealna ruptura mjehura

tekućina sadržana u trbušnoj šupljini;

■ čvrsto punjenje mokraćnog mjehura s uvođenjem najmanje 300 ml radiokontaktne tvari;

■ procjena volumena izlučenog kontrastnog sredstva.

Radiografija se izvodi u sljedećem redoslijedu: u izravnoj, polubočnoj (lateropozicijskoj) projekciji, nakon palpacije područja mokraćnog mjehura i nakon njegovog pražnjenja.

Znakovi prodorne ekstraperitonealne rupture mjehura

rya su deformacija njegovih stijenki i curenje rendgenski neprozirne tvari izvan njezinih granica (Sl. 15.9). Kod intraperitonealnih ruptura u trbušnoj šupljini određuju se bezoblične pruge kontrastnog sredstva.

Ekskretorna urografija kod ozljeda mokraćnog mjehura nije jako informativan zbog nedovoljnog kontrastiranja mokraćnog mjehura na descendentnom cistogramu, no u nekim slučajevima preporučljivo ga je izvesti kako bi se isključilo oštećenje bubrega i gornjeg mokraćnog trakta. Pouzdane informacije mogu se dobiti od CT, osobito kod retrogradnog kontrastiranja mjehura.

Cistoskopija s rupturama mjehura zbog nedovoljnog punjenja, sindroma boli i hematurije, to je neinformativno.

Riža. 15.10. Metode drenaže tkiva zdjelice kroz suprapubičnu ranu (1), obturatorni foramen (2) i perineum (3)

Liječenje. S ne-penetrirajućim rupturama mokraćnog mjehura postavlja se trajni kateter 3-5 dana, propisuje se hemostatska i antibakterijska terapija. Prodorne rupture zahtijevaju hitan kirurški zahvat. Postojeći defekti mokraćnog mjehura zašiju se dvorednim kontinuirano-nodalnim vikrilnim šavom, urinarne trake se široko dreniraju u zdjeličnoj šupljini, a kod intraperitonealne rupture sanira se i drenira trbušna šupljina ako je prošlo manje od 12 sati. prošlo od ozljede.Ako je od ozljede prošlo više od 12 sati, a postoji urinarni peritonitis, poželjno je učiniti ekstraperitonizaciju mokraćnog mjehura kako bi se zašivena rana mokraćnog mjehura odvojila od trbušne šupljine. Drenaža male zdjelice provodi se kroz suprapubičnu ranu, obturatorni foramen po McWorter-Buyalskom i perineum (slika 15.10). Operacija se završava epicistostomijom, koja je univerzalna i najpouzdanija metoda odvođenja urina. Drenaža s uretralnim kateterom moguća je ako nije prošlo više od jednog dana od ozljede i osigurano je kvalificirano postoperativno praćenje. Ova vrsta drenaže mokraćnog mjehura kod žena je opravdanija.

15.7.4. Ozljeda uretre

Zbog anatomske građe uretre, u kliničkoj praksi, oštećenja mokraćne cijevi uglavnom se nalaze kod muškaraca. U posljednje vrijeme, zbog raširenog uvođenja endouroloških zahvata, sve su učestalija jatrogena oštećenja uretre.

Etiologija i patogeneza. Teoretski, bilo koji dio uretre može biti oštećen. U praksi se uglavnom nalazi oštećenje njegovih dvaju odjeljaka: perinealnog - s izravnim udarcem i membranskog - s prijelomom kostiju zdjelice.

Prednja mokraćna cijev (viseći, međični i bulbozni dio) češće se oštećuje izravnim traumatskim utjecajem: padom perineumom na tvrde predmete (rub klupe, ograda, poklopac šahta, okvir bicikla), stražnji dijelovi (membranozni i prostatični). ) - zbog prijeloma kostiju zdjelice. Zbog toga su rupture prednje uretre u pravilu izolirane u relativno zadovoljavajućem stanju žrtve. Ozljede stražnje uretre kod prijeloma zdjelice često se kombiniraju s rupturama drugih obližnjih organa (mokraćni mjehur, rektum) i praćene su teškim, često šokom, stanjem bolesnika. U pravilu, s prijelomom zdjeličnih kostiju, membranski (mrežasti) dio uretre je oštećen. Ovaj dio nije zatvoren kavernoznim tijelima i sastoji se samo od mukoznog i submukoznog sloja, okruženog vezivnim tkivom i ligamentnim aparatom zdjelice. Prijelom prednjeg poluprstena zdjelice prati oštro istezanje i kidanje njegovih ligamenata s rupturom slabo zaštićene membranske uretre. U nekim slučajevima dolazi do oštećenja pomaknutim ulomcima kostiju.

Ozljede uretre su rijetke kod žena. Njihovi uzroci su prijelomi zdjeličnih kostiju, kućna trauma, spolni odnos, komplicirani porod.

Klasifikacija. razlikovati otvorena i zatvoreno ozljeda mokraćnog sustava. Ovisno o lokalizaciji, razlikuju se oštećenja ispred ili straga dio uretre.

Klinička i anatomska klasifikacija:

Neprodorne rupture (kidanje dijela stijenke uretre): unutarnje (sa strane sluznice); vanjski (sa strane fibrozne membrane).

Prodorni prekidi:

puni (kružni);

nepotpun (puknuće jednog od njegovih zidova).

Takva je podjela vrlo važna za određivanje taktike liječenja, budući da se nepenetrantne rupture liječe konzervativno, a penetrantne kirurški.

Simptomi i klinički tijek.Žrtve se žale na bolove u perineumu, donjem dijelu trbuha, u penisu, koji se naglo povećavaju pri pokušaju mokrenja. Bol je posebno izražena i multifaktorijalna kod prijeloma zdjeličnih kostiju i kombiniranog oštećenja intrapelvičnih organa. Karakterističan simptom oštećenja mokraćne cijevi je uretroragija (krvarenje krvi iz vanjskog otvora mokraćne cijevi izvan čina mokrenja). S nepenetrirajućim rupturama, kada je čin mokrenja očuvan, uretroragija se kombinira s početnom hematurijom. Mokrenje je nemoguće s potpunim prodornim rupturama uretre. Zastoj urina praćen je jakim nagonom, pokušaji mokrenja su neuspješni, a urin se izlijeva u parauretralna tkiva i okolne stanične prostore. Naknadno dolazi do zastoja mokraće, a kada se inficira dolazi do flegmone mokraće i urosepse.

Dijagnostika. Opće stanje pacijenta s izoliranim ozljedama malo trpi. Do izražaja dolaze lokalne manifestacije: bolovi u području oštećene uretre, uretroragija i poremećeno mokrenje. Na pregledu postoje modrice, cijanoza kože perineuma, skrotuma i penisa, otok tkiva oko mokraćne cijevi. U području vanjskog otvora uretre - krv. Ozbiljno stanje žrtava opaženo je s rupturama uretre povezanim s prijelomima kostiju zdjelice i kombiniranim oštećenjem intrapelvičnih organa. Mnogi pacijenti padnu u šok. Blijedi su, adinamični, neadekvatni, prisutan je čest puls i hipotenzija.

Radiografija utvrđuje lokalizaciju i težinu prijeloma kostiju zdjelice. Retrogradna uretrografija je glavna metoda za dijagnosticiranje ruptura uretre. Omogućuje vam određivanje mjesta i opsega oštećenja uretre. S prodornim ozljedama, radiokontaktna tvar nalazi se izvan uretre u obliku bezobličnih pruga (slika 15.11). Ako je njezina ruptura potpuna, ekstravazacija je izraženija, dok izostaje kontrastiranje uretre.

Riža. 15.11. Retrogradni uretrogram. Istjecanje rendgenski neprozirne tvari zbog rupture membranozne uretre (strelica)

proksimalno od mjesta oštećenja i kontrastno sredstvo ne ulazi u mjehur.

Kateterizacija mjehura u svrhu dijagnosticiranja rupture uretre je neinformativna, može dovesti do infekcije i prijenosa nepenetrirajuće rupture u penetrirajuću.

Liječenje. Taktika liječenja ruptura uretre ovisi o ozbiljnosti stanja žrtava, stupnju oštećenja i vremenu koje je prošlo od ozljede. Konzervativno liječenje provodi se s nepenetrirajućim rupturama i sastoji se u imenovanju lijekova protiv bolova, hemostatske i antibakterijske terapije.

Prodorne rupture su indikacija za hitna operacija. U svim slučajevima potrebno je odvesti urin epicistostomijom i drenirati parauretralne urinarne pruge. Operacija se može proširiti za

rezultat izvršenja primarni uretralni šav. Takva taktika je moguća pod sljedećim uvjetima: 1) ako od trenutka ozljede nije prošlo više od 12 sati; opće stanje žrtve je stabilno (bez šoka); postoji kvalificirani tim urologa s iskustvom u izvođenju operacija na uretri. Operacija se sastoji u perineotomiji, reviziji i debridmanu rane, osvježenju i mobilizaciji krajeva oštećene mokraćne cijevi i izradi uretro-uretroanastomoze na kateteru uvedenom u šupljinu mokraćnog mjehura (po mogućnosti na dvosmjernoj drenaži).

Komplikacije rupture uretre su strikture i obliteracije uretre. Razvijaju se u svih bolesnika s prodornim ranama, s izuzetkom onih koji su imali primarni šav uretre.

15.7.5. Strikture i obliteracije uretre

Uretralna striktura naziva sužavanje njegovog lumena kao rezultat zamjene stijenke uretre ožiljnim tkivom. Uništenje dolazi u obzir potpuna zamjena mjesta uretre ožiljnim tkivom.

Strikture i obliteracije uretre zbog njihove prevalencije, prisutnosti urinarnih fistula, sklonosti brzom recidivu i visokom

Riža. 15.12. Retrogradni uretrogram. Perinealna uretralna striktura (strelica)

Učestalost razvoja erektilne disfunkcije složen je medicinski i socijalni problem.

Etiologija i patogeneza. razlikovati prirođena i stečena stezanje uretre. Potonji su puno češći. Prema svom nastanku dijele se na: postupalni, kemijski i posttraumatski. Prije uvođenja antibiotske terapije dominirale su postupalne bolesti. Češće su lokalizirani u prednjoj uretri i, u pravilu, nisu pojedinačni. Trenutno, većina

slučajeva postoje posttraumatske strikture i obliteracija uretre.

Simptomi i klinički tijek. Glavna manifestacija suženja uretre je otežano mokrenje. Tlak mlaza urina se s razvojem bolesti smanjuje i stupanj suženja lumena uretre se povećava. Kod striktura smještenih u stražnjoj uretri, mlaz mokraće je slab, pada okomito, vrijeme mokrenja je produljeno. Karakterističan simptom suženja prednjih odjeljaka je prskanje mlaza urina.

Uz obliteraciju uretre, neovisno mokrenje je nemoguće, pacijent ima trajnu suprapubičnu vezikalnu fistulu u koju je ugrađen Foley ili Pezzerov kateter za preusmjeravanje urina.

Dijagnoza se temelji na uretrografija(Slika 15.12) i ureteroskopija(Sl. 3, vidi umetak u boji). Uz pomoć ovih studija, lo-

kalizacija, duljina i težina suženja. Retrogradna uretrografija u kombinaciji s antegradnom cistouretrografijom omogućuje procjenu veličine obliteriranog područja uretre (slika 15.13).

Diferencijalna dijagnoza sužavanje uretre kod muškaraca treba provoditi s bolestima koje su također karakterizirane poteškoćama uriniranja - benigna hiperplazija, skleroza, rak prostate, anomalije, kamenje, tumori uretre.

Liječenje može biti konzervativna ili operativna. konzervativan

Riža. 15.13. Retrogradni uretrogram s antegradnim cistouretrogramom. Defekt kontrasta zbog obliteracije membranozne uretre (strelica)

sastoji se u bougienage uretre. Ova metoda se koristi od davnina. Palijativan je i indiciran za kratke (ne više od 1 cm) suženja. Bougienage se sastoji u prisilnom provođenju tvrdih instrumenata posebno namijenjenih za tu svrhu, koji se nazivaju bougie, kroz ožiljcima sužena područja mokraćne cijevi. Bougie ima sve veću veličinu (promjer) i može biti elastičan i metalni (vidi Pogl. 4, sl. 4.42) Kako bi se bougie olakšao i smanjio bol, u uretru se ubrizgava poseban gel s anestetikom i antiseptikom (instillagel , catedzhel) . U nekim slučajevima koristi se anestezija. Bougienage uretre zahtijeva oprez jer se izvodi naslijepo, a može biti popraćeno nizom komplikacija: puknućima nepromijenjene stijenke, stvaranjem lažnog prolaza, uretroragijom, uretralnom groznicom, razvojem epididimitisa i orhitisa. Bougienage se nadopunjuje imenovanjem protuupalnih i apsorbirajućih lijekova.

Kirurgija. Planirana operacija za uspostavljanje prohodnosti uretre u bolesnika s posttraumatskim strikturama i obliteracijama uretre izvodi se 4-6 mjeseci nakon uklanjanja mokraćnih pruga, perifokalne upale i konsolidacije prijeloma zdjelice. Operacija se izvodi endoskopski ili otvoreno. Endoskopska kirurgija sastoji se od unutarnje optičke (pod vizualnom kontrolom) uretrotomije (slika 4, vidi umetak u boji) i rekanalizacije uretre. Koristi se za neprošireno (do 2 cm), uključujući višestruko suženje uretre. Radi se o palijativnoj intervenciji, od ožiljaka

tkivo nije potpuno uklonjeno. Kako bi se spriječio recidiv nakon endoskopske disekcije strikture, u uretru se ugrađuje posebna endoproteza (stent). To je opruga, koja, čvrsto prianjajući uz zidove uretre, ne dopušta ožiljnom tkivu da suzi svoj lumen (slika 15.14).

Resekcija uretre je radikalan tretman za sužavanje i obliteraciju. Operacija se sastoji u potpunom izrezivanju ožiljnog tkiva i spajanju njegovih mobiliziranih nepromijenjenih krajeva. Ova operacija se lako izvodi kada je suženje lokalizirano u prednjem (perinealnom) dijelu uretre (resekcija uretre prema Holtsovu). Mnogo teže za resekciju

Riža. 15.14. Obična radiografija. Endoproteza (stent) uretre (strelica)

dana uretre, za što se koriste posebni alati i kirurške tehnike. Kod proširenijih suženja izvodi se kožna ili bukalna (dijel bukalne sluznice) plastična kirurgija uretre.

Prognoza uz pravovremeno izvedeno radikalno kirurško liječenje je povoljno. Bolesnici sa suženjem uretre trebaju biti pod stalnim nadzorom urologa zbog visokog rizika od ponovne pojave striktura. Polovica bolesnika s posttraumatskom obliteracijom stražnje uretre i nakon operacija za vraćanje njezine prohodnosti razvija erektilnu disfunkciju.

15.7.6. Oštećenje vanjskih muških spolnih organa

Oštećenja muških vanjskih spolnih organa mogu biti otvorena i zatvorena. otvorenačešće se opažaju u ratnim uvjetima ili su rezultat ugriza životinja (Sl. 82, vidi umetak u boji) ili ubodnih rana. Traumatska amputacija genitalnih organa posljedica je slučajne ozljede ili namjernog sakaćenja. Uzroci zatvorenih ozljeda su udarci na ovom području, padovi na perineum i seksualni ekscesi.

Zatvorene ozljede penisa Dijele se na modrice, rupture albuginee, dislokacije i povrede njezinim pritiskom prstenastih predmeta. Najčešće je puknuće guste proteinske membrane penisa u erekciji, koje nastaje kao posljedica prisilnog spolnog odnosa. Karakteristično krckanje i jaka bol koja se javlja u isto vrijeme doveli su do činjenice da se ova vrsta ozljede naziva fraktura penisa. Ozbiljno krvarenje iz kavernoznih tijela popraćeno je stvaranjem opsežnih potkožnih hematoma i, u kombinaciji s defektom albuginee, dovodi do zakrivljenosti organa (slika 83, vidi umetak u boji).

Liječenje je kirurško i sastoji se u evakuaciji hematoma i šivanju rupture albuginee vikrilnim ligaturama. Bolesnici trebaju biti pod nadzorom urologa zbog opasnosti od fibroznih promjena u kavernoznim tijelima, zakrivljenosti penisa i slabljenja erekcije.

Zatvorena ozljeda skrotuma razvija se kao rezultat izravnog traumatskog utjecaja na njih: udarac nogom, lopta, pad na okvir bicikla, pad s visine. Postoji jaka bol, oticanje tkiva uz stvaranje hematoma. Puknuće kapsule testisa uzrokuje krvarenje u membranama testisa (hematocela), što uzrokuje naglo povećanje skrotuma i promjenu njegove boje. Ponekad trauma skrotuma može dovesti do dislokacije testisa ili njegovog pomicanja ispod kože susjednih područja. Torzija testisa je najopasnija, jer rezultirajuća okluzija krvnih žila koje ga hrane dovodi do brze nekroze organa.

Potkožni hematom i hematokela čine negativan simptom dijafanoskopije. Ultrazvukom se mogu vizualizirati intratestikularni hematomi, fragmentacija testisa i protruzija parenhima kroz defekte u albugineji.

Kirurgija indiciran za rupture albuginea, stvaranje velikih hematoma i torziju testisa. Operacija se sastoji od evakuacije hematoma, zaustavljanja krvarenja, izrezivanja neživih tkiva i parenhima, šivanja albuginee testisa i drenaže skrotalne šupljine. Kod uvijanja testis se okreće u suprotnom smjeru i fiksira u ispravnom položaju. Orhiektomija je indicirana samo kada organ nije sposoban za život zbog torzije i ishemije vaskularne peteljke ili nagnječenja testisa.

15.7.7. Strana tijela uretre i mjehura

Etiologija i patogeneza. Strana tijela uretre i mjehura su rijetka. Treba ih smatrati jednom od vrsta traumatskih oštećenja ovih organa, prvo, zato što u nekim slučajevima tamo dospiju kao posljedica traume, a drugo, zato što, budući da su u lumenu uretre ili mjehura, imaju trajnu štetno djelovanje. U uretri se nalaze izuzetno rijetko i to samo u muškaraca, a u žena češće ulaze u mjehur kroz mokraćnu cijev.

Strana tijela mogu ući u mokraćni trakt kao rezultat:

■ ozljede mokraćnog mjehura (fragmenti kostiju, krhotine ranjavajućih predmeta, meci itd.);

■ unošenje stranih tijela od strane samih bolesnika: djece, osoba s psihičkim smetnjama, tijekom samokateterizacije ili masturbacije (olovke, stakleni štapići, ukosnice, perle, toplomjeri itd.).

■ instrumentalni zahvati i operacije na mokraćnoj cijevi i mokraćnom mjehuru (kuglice od gaze, salvete, lomljeni dijelovi bougiea, kateteri, drenovi mokraćnog mjehura, ekstraktori kamenca itd.).

Simptomi i klinički tijek ovise o veličini, obliku, konfiguraciji i recepturi objekata u urinarnom traktu. Pacijenti su zabrinuti zbog boli u uretri i suprapubičnoj regiji, učestalo bolno mokrenje, krv u mokraći. S vremenom se strana tijela inficiraju i postaju uzroci uretritisa ili cistitisa.

Dijagnostika. Analiza je primijetila leukocituriju i hematuriju. Dijagnoza se postavlja na temelju sonografije, pregledne i ekskretorne urografije, retrogradne uretro- i cistografije, CT-a i MRI-a. Uretrocistoskopija vam omogućuje da konačno provjerite prisutnost, mjesto i prirodu objekta koji se nalazi u donjem urinarnom traktu.

Liječenje. Sva strana tijela moraju se ukloniti endoskopski ili otvorenom operacijom. Uvjeti za ekstrakciju stranog tijela tijekom uretrocistoskopije su njegova veličina i oblik, mogućnost prolaska kroz mokraćnu cijev ili mogućnost usitnjavanja na odgovarajuću veličinu. Otvorena operacija sastoji se od uretro- ili cistotomije s uklanjanjem stranog tijela i drenaže mokraćnog mjehura.

ispitna pitanja

1. Koji su uzroci bubrežne kolike i mehanizam njegovog razvoja?

2. Kako se provodi diferencijalna dijagnoza bubrežne kolike i akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine?

3. Kako zaustaviti bubrežnu koliku?

4. Nabrojite vrste hematurije. Kako se razlikuje od uretroragije?

5. Koji je algoritam za pregled bolesnika s grubom hematurijom?

6. Koje se bolesti najčešće kompliciraju akutnom retencijom mokraće?

7. Kako razlikovati anuriju od akutne retencije mokraće?

8. Nabrojite vrste anurije.

9. Kako se provodi diferencijalna dijagnoza postrenalne anurije?

10. Kako se razlikuje torzija testisa i akutni orhitis?

11. Koja je etiologija i patogeneza prijapizma?

12. Koji su mehanizmi oštećenja bubrega?

13. Kako se klasificiraju ozljede bubrega?

14. Koji je značaj RTG metoda u dijagnostici oštećenja bubrega?

15. Što je indikacija za kirurško liječenje rupture bubrega?

16. Što podrazumijevaju jatrogene ozljede uretera?

17. Dajte klasifikaciju ruptura mokraćnog mjehura.

18. Opišite Zeldovichev simptom.

19. Koja je glavna dijagnostička metoda za penetrirajuće rupture mokraćnog mjehura?

20. Koji dijelovi uretre i kojim mehanizmom ozljede najčešće stradaju?

21. Koje se metode liječenja ozljeda i posttraumatskih striktura uretre trenutno koriste?

Klinički zadatak 1

28-godišnji pacijent odveden je u hitni odjel multidisciplinarne bolnice s pritužbama na jaku paroksizmalnu bol u desnom lumbalnom području koja zrači dolje u ingvinalnu regiju, desnu polovicu skrotuma, duž unutarnje površine bedra. Napade prati učestalo mokrenje, mučnina i ponovljeno povraćanje. Bolovi su počeli prije tri sata nakon vožnje motocikla po neravnoj cesti. Dva puta tijekom posljednjih šest mjeseci primijetio je slične napade, koji nisu bili tako intenzivni i nestali su nakon uzimanja no-shpe. Na pregledu se ponaša nelagodno, doslovno juri po hitnoj, ne može sebi naći mjesta od bolova. Trbuh nije natečen, mekan, bolan u desnom hipohondrijumu. Nema simptoma nadražaja peritoneuma. Pozitivan simptom Pasternatskog. Opća analiza krvi i urina je normalna.

Postavite preliminarnu i diferencijalnu dijagnozu. Kakav je plan pregleda za postavljanje konačne dijagnoze? Kako zaustaviti napad? Odaberite taktiku daljnjeg liječenja.

Klinički zadatak 2

Bolesnik star 50 godina primljen je hitno u Urološku ambulantu sa pritužbama na urin obojen krvlju, s crvolikim ugrušcima, bolovima u desnom lumbalnom dijelu prskajuće prirode. Iz anamneze je poznato da su epizode hematurije zabilježene tri puta tijekom zadnjih 6 mjeseci. Bolovi u donjem dijelu leđa s desne strane pojavili su se prije otprilike 3 mjeseca i smatrani su manifestacijom osteohondroze. Liječi se ambulantno. Ultrazvukom bubrega otkriveno je proširenje pijelokalicealnog sustava i gornje trećine uretera desno. U laboratorijskim pretragama: krvna slika (hemoglobin 100 g/l, eritrociti 3,2 x 10 12, leukociti 8,0 x 10 9), biokemija krvi (urea 12 mmol/l, kreatinin 120 μmol/l), analiza urina (eritrociti pokrivaju sva vidna polja). ). Izvedena ekskretorna urografija. Sjene kontrastnih kamenaca nisu određene, funkcija lijevog bubrega nije poremećena. Desno, usporavanje oslobađanja kontrastnog sredstva, širenje pelvikalcealnog sustava bubrega i uretera do srednje trećine, gdje se utvrđuje defekt punjenja.

Postavite preliminarnu dijagnozu. Odaberite taktiku dodatnog pregleda i liječenja bolesnika.

Klinički zadatak 3

Bolesnica stara 68 godina primljena je hitno s pritužbama na nemogućnost samostalnog mokrenja s jakim nagonom, pucajućim bolovima u donjem dijelu trbuha. Gore navedene tegobe pojavile su se iznenada, prije 6 sati. Iz anamneze je poznato da bolesnicu već dvije godine muči učestalo, otežano mokrenje, slabljenje mlaza mokraće. Nedavno se povremeno bilježi primjesa krvi u urinu, bol u donjem dijelu trbuha, "polaganje" mlaza urina pri promjeni položaja tijela. U analizi urina eritrociti pokrivaju sva vidna polja. Prema podacima ultrazvuka, na sonogramu se nalazi povećana prostata i zaobljena hiperehogena tvorba sa zvučnom sjenom u projekciji prostate uretre 0,8 x 1,2 cm.

Postavite dijagnozu i odaberite taktiku liječenja.

Klinički zadatak 4

Pacijent star 17 godina prevezen je u bolnicu 4 sata nakon ozljede - pada s visine lijevom polovicom tijela na rub boksa. Žali se na bolove u lijevoj polovici donjeg dijela leđa i trbuha, slabost, krv u mokraći. Koža je blijeda, prekrivena hladnim znojem. Puls 110 otkucaja / min, krvni tlak = 90/65 mm Hg. Umjetnost. U području lijevog hipohondrija palpira se bolna tvorba čiji se donji rub određuje na razini pupka. Nema simptoma nadražaja peritoneuma.

Koja je preliminarna dijagnoza? Koje metode se mogu koristiti za njegovo pročišćavanje? Koju taktiku liječenja odabrati?

Klinički zadatak 5

43-godišnji pacijent je nakon pretučen na ulici prevezen na Hitnu pomoć. Pri pregledu se u donjem dijelu trbuha nalaze brojne modrice i ogrebotine. Objektivno ispitivanje je teško zbog činjenice da kada pokušate položiti pacijenta, on ponovno zauzima okomiti položaj zbog oštrog povećanja boli. Na palpaciju - oštra bol i simptomi: iritacija peritoneuma u cijelom trbuhu. Nagon za mokrenjem je pojačan. Prilikom pokušaja mokrenja bilježe se kapljice urina s krvlju.

Što je preliminarna dijagnoza i što treba učiniti da se razjasni? Koja će biti strategija liječenja?

Klinički zadatak 6

Bolesnik star 28 godina primljen je hitno s pritužbama na nemogućnost samostalnog mokrenja, krvarenje iz vanjskog otvora mokraćne cijevi. Ispitivanjem se doznaje da je prije 4 sata u dvorištu stao na poluotvoreni poklopac otvora bunara, jednom nogom upao u bunar, te rubom otklopljenog poklopca dobio udarac u međunožje. Zatim su se pojavili jaki bolovi i obilno iscjedak krvi iz vanjskog otvora mokraćne cijevi, koji se s vremenom smanjio. Pokušaji mokrenja bili su neuspješni. Zatražio liječničku pomoć. Pregledom se uočava hematom i otok u perineumu, krvavost u području vanjskog otvora mokraćne cijevi.

Postavite dijagnozu. Koja je taktika pregleda i liječenja?

Riža. 15.15. Retrogradni uretrogram

pacijentica 22 godine

Klinički zadatak 7

Bolesnik star 22 godine primljen je planski s pritužbama na otežano mokrenje, slab pritisak mlaza mokraće. Pogoršanje mokrenja primjećuje se unutar 6 mjeseci nakon ozljede perineuma (pada na okvir bicikla), nakon čega je uočeno krvarenje iz vanjskog otvora uretre. Pacijent je podvrgnut retrogradnoj uretrografiji (slika 15.15).

Što se utvrđuje na uretrogramu? Postavite dijagnozu i odaberite taktiku liječenja.

Prema WHO-u, rak mokraćnog mjehura čini 3% svih otkrivenih malignih bolesti i 70% svih neoplazmi mokraćnog sustava.

Klinička i morfološka klasifikacija karcinoma mokraćnog sustavazyrya. Prema morfološkoj građi maligni tumori mokraćnog mjehura s velikom učestalošću su epitelnog podrijetla. Karcinom prijelaznih stanica javlja se s učestalošću od 80-90%, adenokarcinom - 3%, karcinom skvamoznih stanica - 3%, papiloma - 1%, sarkoma različitog podrijetla - 3%.

Etiologija i patogeneza. Konačno, etiologija i patogeneza raka mokraćnog mjehura nisu utvrđene. Identificirani su pojedinačni čimbenici rizika s velikom vjerojatnošću nastanka raka. Na primjer, već više od 100 godina poznato je da ljudi koji rade s anilinskim bojama mnogo češće obolijevaju od raka mokraćnog mjehura. To je zbog činjenice da produkti raspadanja anilinskih boja izlučenih urinom imaju izražen kancerogeni učinak na sluznicu mokraćnog mjehura. Tako su ugroženi umjetnici, slikari, dizajneri interijera.

Vozači su u opasnosti. To je zbog kancerogenog učinka produkata izgaranja benzina, kao i navike pijenja malo tekućine i zadržavanja mokraće dugo vremena. Rizik od razvoja raka mokraćnog mjehura kod pušača je 2-5 puta veći. Vjerojatnost se povećava s iskustvom pušenja.

Postoji bliska veza između malignih tumora i kroničnih bolesti mokraćnog mjehura, kao i bolesti koje uzrokuju urostazu: hiperplazija prostate, striktura uretre itd.

Simptomi. Klinička slika raka mokraćnog mjehura ovisi o stadiju tumora. Neoplazme T a -T 1 obično su asimptomatske. Jedna od prvih kliničkih manifestacija je makrohematurija ili mikrohematurija, koja se može pojaviti jednom, a zatim dugo vremena ne smetati bolesniku.

Masivna ili dugotrajna gruba hematurija može uzrokovati tamponadu mokraćnog mjehura, stanje u kojem krvni ugrušci gotovo potpuno ispunjavaju mokraćni mjehur.

Još jedna opasnost od kontinuirane hematurije je smanjenje razine hemoglobina i anemija pacijenta. Često ovo stanje opasno po život čini nužnim poduzimanje hitne operacije.

Kako tumor raste, počinju se pridruživati ​​i drugi simptomi, često povezani s dodatkom infekcije. Mogu postojati različiti poremećaji mokrenja - disurija.

Znak rasta tumora u mišićni sloj može biti pojava boli iznad maternice. U početku je povezan s činom mokrenja, a zatim, s rastom mišićne stijenke mjehura i infiltracijom susjednih organa, bol postaje stalna.

Rast tumora mokraćnog mjehura često dovodi do kompresije ušća uretera, što remeti prolaz urina iz bubrega. U takvih bolesnika postoji vučna bol u lumbalnoj regiji, često poput bubrežne kolike. Često protiv ove pozadine postoji napad akutnog pijelonefritisa.

Dijagnostika.Često, s uznapredovalim rakom, tumor se može odrediti kod žena bimanuelnom palpacijom kroz vaginu i prednji trbušni zid, kod muškaraca - kroz rektum. U testovima urina za rak mokraćnog mjehura, postoji povećanje broja crvenih krvnih stanica, u testovima krvi - smanjenje hemoglobina, što ukazuje na krvarenje u tijeku.

Jedan od načina dijagnosticiranja raka mokraćnog mjehura je citološka pretraga urina, koja se obično radi više puta. Otkrivanje atipičnih stanica u urinu je patognomonično za neoplazmu mokraćnog mjehura. Posljednjih godina pojavila se još jedna laboratorijska dijagnostička metoda, tzv. BTA (bladder tumor antigen) test. Pomoću posebne testne trake urin se ispituje na prisutnost specifičnog antigena tumora mokraćnog mjehura. Ova tehnika se obično koristi kao metoda probirne dijagnostike.

Ultrazvuk ima veliki značaj u dijagnostici raka mokraćnog mjehura. Transabdominalni pregled omogućuje otkrivanje tumora većih od 0,5 cm s vjerojatnošću od 82%. Najčešće se vizualiziraju formacije smještene na bočnim zidovima. Kada je tumor lokaliziran u vratu mjehura, korištenje transrektalnog pregleda može biti informativno. Neoplazme malih veličina najbolje se dijagnosticiraju pomoću transuretralnog skeniranja, koje se provodi posebnim senzorom umetnutim kroz uretru u šupljinu mokraćnog mjehura. Nedostatak ove studije je njena invazivnost. Mora se imati na umu da ultrazvuk bolesnika sa sumnjom na tumor mokraćnog mjehura mora nužno uključivati ​​pregled bubrega i gornjeg urinarnog trakta kako bi se otkrila dilatacija zdjelično-kalesnog sustava kao znak kompresije ušća uretera tumorom.

Veliki tumori se otkrivaju ekskretornom urografijom ili retrogradnom cistografijom. Sedimentna cistografija prema Knise-Schoberu pomaže povećati informativni sadržaj studije. Spiralna i višeslojna kompjutorizirana tomografija s kontrastom od velike je važnosti u dijagnostici raka mokraćnog mjehura. Pomoću ovih tehnika moguće je utvrditi veličinu i lokalizaciju formacije, njen odnos prema ustima uretera, klijanje u susjedne organe, kao i stanje bubrega i gornjeg urinarnog trakta. Međutim, ova se metoda može koristiti ako je pacijent u stanju nakupiti pun mjehur i zadržati urin tijekom vremena ispitivanja. Još jedan nedostatak CT-a je nedostatak informacija u određivanju dubine invazije tumora u mišićni sloj zbog male mogućnosti vizualizacije slojeva stijenke mjehura.

U dijagnostici neoplazmi mokraćnog mjehura koristi se i magnetska rezonancija. Za razliku od CT-a, invazija tumora u mišićni sloj mokraćnog mjehura ili susjednih organa može se procijeniti s puno većom točnošću.

Unatoč informacijskom sadržaju visokotehnoloških metoda, glavni i konačni način dijagnosticiranja raka mokraćnog mjehura je cistoskopija s biopsijom. Vizualizacija tumora, zaključak morfologa o malignoj prirodi, strukturi i stupnju diferencijacije neoplazme mokraćnog mjehura vodeći su u izboru metode liječenja.

Fluorescentna cistoskopija može povećati informacijski sadržaj cistoskopije. Posebnost ove tehnike je da nakon tretmana sluznice mokraćnog mjehura otopinom 5-aminolevulinske kiseline tijekom cistoskopije pomoću svjetlosnog toka plavo-ljubičastog dijela spektra, tumorsko tkivo počinje fluorescirati. To je zbog povećane akumulacije fluorescentnog sredstva u stanicama neoplazme. Korištenje ove tehnike omogućuje otkrivanje formacija malih veličina, koje se često ne mogu otkriti nijednom drugom metodom.

Liječenje. Glavni način liječenja raka mokraćnog mjehura je operacija. Kod vađenja mokraćnog mjehura rješava se pitanje diverzije (derivacije) mokraće. Trenutno se sve opcije za operacije mogu podijeliti u sljedeće skupine:

Operacija, nakon koje se mokraća stalno izlučuje i bolesnici trebaju pisoar, je ureterokutaneostomija.

Operacije kod kojih se koristi unutarnja diverzija mokraće – ušća mokraćovoda otvaraju se u crijevo.

Operacije sa stvaranjem spremnika iz kojeg se izlučuje urin na zahtjev bolesnika.

Konzervativno liječenje raka mokraćnog mjehura uključuje: terapiju zračenjem - daljinsko i kontaktno zračenje; sistemsku ili lokalnu intravezikalnu kemoterapiju; i lokalnu imunoterapiju BCG cjepivom. Sve ove tehnike mogu se koristiti kao adjuvantna ili neoadjuvantna terapija, ili kao palijativno liječenje kod bolesnika čije opće stanje ne dopušta pribjegavanje kirurškom zahvatu.

Klasifikacija:
Jednostrano: kod kroničnog pijelonefritisa, stenoze bubrežne arterije, dugotrajne tromboze bubrežnih vena. U diferencijalnoj dijagnozi uzima se u obzir hipoplazija bubrega.
Bilateralno: s kroničnim glomerulonefritisom, dijabetičkom nefropatijom, nefrosklerozom, drugim sistemskim bolestima: rjeđe s bilateralnim kroničnim pijelonefritisom.

Kliničke manifestacije: terminalni stadij kroničnog nefritisa sa zatajenjem bubrega; često se primjećuje umor, loša tolerancija napora, otežano disanje s pleuralnim izljevom i edemom, anemija.Dvostrana atrofija zahtijeva hemodijalizu.

Dijagnostika:
Anamneza.
Laboratorijske pretrage: jednostavna kompletna krvna slika; kulturalni pregled urina i mikroskopija urinarnog sedimenta, analiza dnevnog urina, razina kreatinina u krvi; određivanje klirensa kreatinina.
Ultrazvučni postupak. > Ultrazvučni podaci:
Nesrazmjerno mali bubrezi. (Kod atrofije jednog bubrega u pravilu dolazi do kompenzacijskog povećanja suprotnog bubrega.)
stanjivanje parenhima.
Povećana ehogenost parenhima.
Zamućenje kontura tijela. Ponekad se bubreg može vizualizirati samo zbog prisutnosti kortikalnih cista (cistična degeneracija piramida medule ili sekundarne retencijske ciste).

Točnost ultrazvučne dijagnostike: Dijagnoza se može postaviti ako se bubreg vidi i neproporcionalno je malen. U završnom stadiju bolesti nema potrebe za histološkom potvrdom dijagnoze pa stoga ni za perkutanom biopsijom.

Tamponada mokraćnog mjehura

Kliničke manifestacije: anurija, moguća bol i osjetljivost u donjem dijelu trbuha. Uz dugotrajnu tamponadu sa stagnacijom urina, javljaju se kolikasti bolovi. Dijagnostika:

Anamneza i pregled: palpabilna masa u donjem dijelu trbuha (pun mjehur). Pacijenta se pita o mogućem događaju koji ga pokreće (biopsija bubrega, aspiracija mokraćnog mjehura itd.).
Ultrazvuk: Može se koristiti i za vođenje perkutane aspiracije.
Cistoskopija. Ultrazvučni podaci:
Pun mjehur.
Često postoje unutarnji odjeci visokog intenziteta od zgrušane krvi (npr. nakon aspiracije mjehura, kateterizacije), krhotina, kamenca ili tumora.
Točnost ultrazvučne dijagnoze: ultrazvukom se može pouzdano dijagnosticirati tamponada mokraćnog mjehura. Primjena drugih dijagnostičkih metoda potrebna je samo za utvrđivanje uzroka tamponade.

v Definicija.

Akutno stanje koje se sastoji od potpunog punjenja mjehura krvnim ugrušcima

zbog hematurije, često uzrokujući jaku disuriju i prestanak mokrenja -

akutna retencija urina.

v Etiologija.

Uzrok hematurije može biti više bolesti genitourinarnog sustava,

sve one mogu biti praćene tamponadom mjehura:

ª Tamponada mokraćnog mjehura s masivnom hematurijom zbog ozljeda gornjeg mokraćnog sustava

ª Tamponada mjehura s masivnom hematurijom zbog tumora gornjeg

mokraćni put,

ª Tamponada mjehura kod hematurije uzrokovane tumorom mjehura,

ª Tamponada mjehura kod hiperplazije prostate.

§ Hematurija i tamponada zbog krvarenja iz proširenih vena

vene prostate i vrata mjehura,

§ Hematurija i tamponada zbog krvarenja iz oštećenih mjesta

kapsule prostate (spontano pucanje kapsule, samoljuštenje hiperplastičnih

v Patogeneza razvoja hiperplazije prostate.

Mehanizmi razvoja hematurije i tamponade kod hiperplazije prostate su sljedeći:

ª Hematurija iz varikoznih vena prostate.

Kako opstruktivni proces u prostati napreduje i njezin se volumen povećava zbog

intravezikalni rast prostate, kršenje venskog odljeva krvi iz

organa, kao rezultat mehaničke kompresije vena prostate i vrata mokraćnog mjehura. S obzirom

stanje dovodi do razvoja proširenih vena vrata mokraćnog mjehura sa

degenerativne promjene njihovih stijenki. Stalna opterećenja detruzora i urinarnog cerviksa

mjehura za prevladavanje povećanog otpora (infravezikalna opstrukcija) stvoriti

oštri padovi intravezikalnog tlaka, koji se u pozadini stalnog tlaka povećavaju

organa na venama pridonosi stvaranju mikro- a potom i izraženih poderotina vena. Krv ulazi

urina izravno u mokraćni mjehur. Prekomjerni dotok krvi u mjehur

u početku se izražava u hematuriji s nepromijenjenom krvlju, a zatim već u pozadini

postojeće infravezikalne opstrukcije, krv se počinje zgrušavati, stvarajući ugruške.

Svaki sljedeći krug opskrbe krvlju povećava broj krvnih ugrušaka u

mjehur.

ª Hematurija zbog spontanog pucanja kapsule prostate.

S razvojem opstruktivnog procesa u prostati i razvojem povećanja volumena prostate

najčešće zbog intravezikalnog rasta prostate osim poremećenog venskog odljeva

razvija se napetost i napetost kapsule prostate. Konstantna opterećenja detruzora i

vrat mokraćnog mjehura za prevladavanje povećanog otpora (infravezikalni

opstrukcija) stvaraju oštre padove intravezikalnog tlaka, koji u pozadini konstantnog

pritisak povećanog organa na čahuru pridonosi samopuknuću čahure sa

prolaps tkiva žlijezde u defekt kapsule i razvoj hematurije. Dolazi

zgrušavanje krvi u mokraćnom mjehuru, svaki sljedeći nalet krvarenja se povećava

broj ugrušaka.

v Simptomi i klinička slika.

Vodeći i glavni simptomi tamponade mokraćnog mjehura su:

ª Bol i bolan nagon za mokrenjem s tamponadom mjehura

praktički se ne razlikuje od onog kod akutne retencije mokraće. Često

(polakiurija, strangurija), bolan nagon za mokrenjem bez učinka ili

neučinkovito, palpacija u suprapubičnoj regiji uzrokuje pojačana bol. bolestan kao

Pravilo krajnje nemiran.

ª Hematurija. Primjesa krvi u mokraći može biti svježa (nepromijenjena krv) ili

promijenjena krv, totalna hematurija.

ª Akutna retencija urina u obliku besplodnih i bolnih poriva da

mokrenje uzrokuje jake bolove u mjehuru.

ª Opći znakovi gubitka krvi. S obzirom da je kapacitet mjehura muškarca u

prosjek je 250-300 ml s razvojem tamponade mjehura, može se pretpostaviti

minimalni gubitak krvi u istoj količini. Međutim, količina izgubljene krvi

tamponada mjehura je obično mnogo veća. Ovisno o stupnju

gubitak krvi, bilježe se vanjski znakovi anemije: bljedilo kože i vidljiva

sluzav,ubrzani puls,sklonost hipotenziji itd.

v Dijagnostika.

ª Pritužbe. Pacijenti se žale na manifestacije glavnih simptoma: odsutnost

spontano mokrenje, krv u mokraći, bolan nagon

mokrenje, opća slabost, vrtoglavica.

ª Anamneza. U tijeku ankete, u pravilu, ispada da ova hematurija nije prva i

prethodno je bilo epizoda samozaustavljive makrohematurije. Također se ispostavlja

duga povijest simptoma začepljenja izlaznog otvora mokraćnog mjehura.

ª Inspekcija. Vizualno, mjehur, u pravilu, strši iznad maternice. Opipljiv

strši iznad grudi, pun mjehur,palpacija izaziva oštar

bolnost. Dolazeći iz uretre na pozadini punog mjehura mali

broj krvnih ugrušaka ili urin s krvlju.Rektalno određeno povećanje,

elastična adenomatozna prostata.Blijeda koža i vidljive sluznice,

drugi vanjski znakovi anemije.

ª Laboratorijska dijagnostika. Snižene vrijednosti ovisno o stupnju gubitka krvi

crvena krv: ukupan broj crvenih krvnih stanica i hemoglobin . Krvni ugrušci u mjehuru

mjehurić i OZM koji se razvijaju protiv ove pozadine uzrokuju upalnu reakciju krvi u obliku

leukocitoza ,pomak leukocitne formule ulijevo ,povišen ESR .

Uz dugotrajnu tamponadu mjehura na pozadini AUR-a i razvija se anemija

kršenje funkcije evakuacije gornjeg urinarnog trakta, funkcija čišćenja je smanjena

bubrega, što je izraženo azotemija- kreatinin u krvi može doseći 150 µmol / l i

iznad, urea - preko 10 mmol / l, preostali dušik - preko 50 - 60 mg%.

ª Ultrazvučna dijagnostika.

§ Ultrazvučni pregled mokraćnog mjehura i prostate. Osim povećanog

određuje se adenomatozna prostata u mjehuru veliki broj ugrušaka

krv izvodeći sve prenatrpan mjehur u obliku obrazovanja

mješovita ehogenost. Ponekad je moguće vizualizirati defekt kapsule s

susjedni krvni ugrušak. Prema veličini i obimu obrazovanja možete

procijeniti količinu izgubljene krvi.

§ Ultrazvučno skeniranje bubrega i gornjeg urinarnog trakta. Omogućuje vam dijagnosticiranje

ponekad se spaja sa supravezikalnom tamponadom mjehura

opstrukcija u obliku bilateralne dilatacije gornjeg urinarnog trakta. Stupanj dilatacije

može doseći značajne veličine: ureter do 3-4 cm, zdjelica do 4-5 cm,

ª Liječenje.

Razvijanje i trajna tamponada mjehura je indikacija za

kirurško liječenje - revizija mokraćnog mjehura, transvezikalna adenomektomija.

− Odgođeno kirurško liječenje.

Na pozadini hemostatski,antibakterijski i nadomjestak za krv terapija

proizvesti pranje mjehura od ugrušaka kroz uretralni kateter.

Uspješan završetak posljednjeg i nema trajnog krvarenja daje

vrijeme za sistematski pregled bolesnika i pripremu za odgođenu

kirurška intervencija.

− Hitno kirurško liječenje.

Neispiranje tamponade (ugrušaka), ponovni razvoj tamponade i

kontinuirano masivno krvarenje je indikacija za hitno

kirurška intervencija: revizija mokraćnog mjehura i adenomektomija.