Основная задача, стоящая перед практикующим врачом-стоматологом при восстановлении фронтальной группы зубов, заключается в передаче формы и цвета отсутствующих тканей зуба и получении высокоэстетичных реставраций.
Широко используемой группой материалов для этих целей сегодня являются композитные материалы.
Но, несмотря на очевидные преимущества композитных материалов (широкий выбор оттенков, рабочие характеристики, постоянное усовершенствование эстетических и прочностных свойств материалов) и при многообразии клинических ситуаций, применением только композитных материалов достичь оптимального эстетико-функционального результата не всегда представляется возможным.
Основная проблема возникает при восстановлении полостей большого объема (при отсутствии значительного объема дентина) и заключается в получении «серых», темных (прозрачных) реставраций. В большинстве случаев избежать этого и добиться хорошего эстетического результата позволяет использование материалов класса стеклоиономерных цементов (СИЦ) как самостоятельно для восстановления полостей, так и в сочетании с композитными материалами в «сэндвич-технике».
Материал был представлен на стоматологическом рынке компанией 3М ESPE в 1992 г.
За это время он приобрел чрезвычайно широкую популярность среди практикующих врачей-стоматологов и является одним из наиболее расходуемых материалов на клиническом приеме.
В рамках данной статьи мы остановимся на тех преимуществах
Vitremer ТМ, которые обеспечивают его применение при восстановлении фронтальной группы зубов, а также подробностях и особенностях «сэндвич-техники» в комбинации Vitremer ТМ с нанокомпозитом 3M ТМ ESPE ТМ Filtek ТМ Supreme на примере клиниче-ского случая.
Стеклоиономерная система тройного отверждения Vitremer ТМ объединяет в себе достоинства традиционных стеклоиономеров и полимерно-модифицированных систем двойного отверждения и не имеет недостатков одних и других.
Свойства Vitremer ТМ , объединяющие его с классом СИЦ
Vitremer ТМ относится к классу СИЦ, поэтому ему присущи все основные свойства традиционных (классических СИЦ), а именно:
- химическая адгезия к твердым тканям зуба, основанная на том, что карбоксилатные группы макромолекулы полиакриловой кислоты способны образовывать хелатные соединения с кальцием дентина, эмали и цемента;
- химическая адгезия к большинству материалов (композит, амальгама, сталь, золото, олово, платина и др.) за счет образования хелатных и водородных связей с различными субстратами;
- кариесстатический эффект (за счет содержания и выделения в окружающую среду ионов фтора);
- высокая биологическая совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу;
- минимальная усадка при отверждении, не формирующая напряжения в твердых тканях зуба;
- низкий модуль эластичности обеспечивает устойчивость материала к деформациям;
- коэффициент теплового расширения СИЦ максимально приближен к коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;
- высокая компрессионная прочность (прочность на сжатие), что позволяет использовать материал в «сэндвич-технике»;
- рентгеноконтрастность.
Вышеперечисленные свойства обеспечивают хорошую краевую стабильность СИЦ, снижают вероятность микроподтеканий по сравнению с другими пломбировочными материалами, включая композиты и компомеры. Это одно из важнейших преимуществ материалов данного класса, позволяющее применять их в наиболее критических участках реставраций.
Таким образом, группу СИЦ, к которым относится и Vitremer ТМ, можно назвать искусственным заменителем дентина.
Преимущества Vitremer ТМ по сравнению c традиционными и гибридными СИЦ двойного отверждения
1. Тройной механизм отверждения. Это позволяет вносить материал одной порцией при пломбировании обширных кариозных полостей (более 2 мм) с гарантией качественного отверждения всех участков реставрации в полном объеме даже без полимеризации. Следовательно, нет необходимости послойного внесения материала, что присуще гибридным СИЦ двойного отверждения. Это свойство значительно экономит рабочее время врача-стоматолога.
1) Световое отверждение полимерной матрицы происходит непосредственно во время полимеризации. Это позволяет уже в процессе наложения пломбы добиться высокой прочности, обеспечивает удобство в использовании, снижает возможность загрязнения, позволяет проводить механическую обработку и «сендвич-технику» в одно посещение в отличие от традиционных СИЦ.
2) Химическое отверждение полимерной матрицы обеспечивается содержанием в порошке микрокапсул с патентованной каталитической системой. При смешивании порошка с жидкостью капсулы разрушаются и происходит активация катализатора.
3) «Классическая» стеклоиономерная реакция отверждения характерная для всех стеклоиономеров. Длится она в течение суток. Происходит внутри прочного полимерного «каркаса». Стеклоиономерная реакция обеспечивает Vitremer ТМ химическую адгезию к твердым тканям зуба, биосовместимость, пролонгированное выделение фтора, а следовательно, высокое качество реставрации и уменьшение вероятности развития «рецидивного» кариеса.
Следует отметить, что подобных материалов в группе СИЦ не существует. Vitremer ТМ – это единственный СИЦ, в котором применена технология тройного отверждения.
2. Нулевая растворимость. Это свойство дает возможность применять материал как самостоятельный пломбировочный материал для постоянных реставраций, а также в методике открытого «сэндвича».
3. Высокая прочность , сравнимая с прочностью микрофильных композитов.
Прочность Vitremer ТМ аналогична гибридным СИЦ и выше по сравнению с СИЦ химического отверждения. Однако в случае восстановления полостей, несущих значительную окклюзионную нагрузку, требуется обязательное перекрытие поверхности Vitremer ТМ композитными материалами («сэндвич-техника»).
4. Эстетические свойства Vitremer ТМ хотелось бы подчеркнуть особенно, так как эти свойства определяют использование Vitremer ТМ при восстановлении фронтальной группы зубов. Vitremer ТМ прекрасно передает естественную опаковость дентина.
* Дентин в интактных зубах определяет их цвет за счет своей опаковости. Он придает зубам «живой» вид, создавая непрозрачную зону и не позволяя просвечивать темной полости зуба. Если представить, что природа создала бы зубы без дентина, только из одной эмали, то зубы выглядели бы серыми, прозрачными, «неживыми», а улыбка создавала бы впечатление пустоты, провала.
Эффект «серых», прозрачных зубов после пломбирования остается достаточно распространенным явлением. Связано это со следующими причинами:
- неправильный выбор цвета (тона) оттенка дентина композита;
- недостаточная опаковость оттенков дентина композита;
- недостаточная толщина оттенка дентина из композита;
- чрезмерное увлечение полупрозрачными и прозрачными оттенками композита.
Таким образом, с применением композита не всегда удается решить проблему «серости» зубов.
Свойство Vitremer ТМ передавать опаковость дентина особенно ценно при восстановлении обширных полостей, когда отсутствует большое количество дентина (например, обширные полости 3, 4 класса по Блэку, восстановление депульпированных зубов).
Оттенки Vitremer ТМ имеют яркий (нетемный) тон и создают опаковую непрозрачную подложку (основу), маскируя просвечивание темной полости зуба, что делает зуб ярким, «живым».
Цветовая гамма оттенков Vitremer ТМ, представленная в наборе, удобна в применении за счет своей универсальности. Это оттенки А3, А4, С2, С4, Pedo, Blue. Наиболее часто используемые оттенки А3, А4. При восстановлении светлых зубов оттенка А1, А2 по шкале Вита можно смешивать оттенки А3 с Pedo либо использовать самостоятельно оттенок Pedo (как в нижепредставленном клиническом случае).
Таким образом, Vitremer ТМ позволяет передать эстетику дентина по опаковости и по цвету. Последующим послойным нанесением композита полупрозрачных и прозрачных оттенков удается воссоздать прозрачность эмали зуба и получить высокоэстетичную реставрацию.
Обоснование «сэндвич-техники»
«Сэндвич-техника» – комбинация СИЦ и композита при восстановлении полостей.
СИЦ вносится до дентино-эмалевой границы, а сверху перекрывается композитом.
Обоснованность применения этой методики заключается в том, что недостатки одной группы материалов компенсируются преимуществами другой группы, а именно:
1. СИЦ Vitremer ТМ компенсирует основной недостаток композитов - полимеризационный стресс и усадку - за счет своей эластичности и большего (по сравнению с композитом) объема материала, вносимого в полость. Сам Vitremer ТМ не создает полимеризационного напряжения в тканях зуба. Таким образом, «сэндвич-техника» биологически оправданна, так как она позволяет повторить структуру коронковой части зуба, созданную природой: дентин - это СИЦ, эмаль - композит. Таким сочетанием удается максимально снизить полимеризационную усадку, стресс и возможное напряжение, что в дальнейшем определит стабильность краевого прилегания.
2. Недостаток Vitremer ТМ – недостаточную прочность – компенсирует композит. Vitremer ТМ недостаточно прочен по сравнению с микрогибридными и нанокомпозитами, прочность и истираемость его схожи с микрофильными композитами. Поэтому Vitremer ТМ нельзя использовать для восстановления участков, несущих значительную окклюзионную нагрузку (углы коронки, бугры, контактные пункты). В таких местах он будет быстрее истираться и откалываться. Таким образом, перекрывая Vitremer ТМ композитом, достигаем высокой прочности поверхности реставрации. Это позволяет использовать «сэндвич-технику» при восстановлении депульпированных зубов, т.е. на полостях с отсутствием большого количества твердых тканей.
3. Vitremer ТМ, в силу её химической структуры, невозможно отполировать до сухого зеркального блеска, что может привести со временем к изменению цвета реставрации (Vitremer ТМ со временем несколько желтеет). Цветостабильность и блеск поверхности реставрации - очень важные составляющие эстетики, особенно на фронтальной группе зубов. Достичь этого можно путем перекрывания Vitremer ТМ композитом.
Материал предоставлен компанией 3M ESPEРоссия, Москва, ул. Смольная, 24/Д, Бизнес-центр Меридиан
Представьте, что ваш зубной протез такой же безупречный, как родные зубы. Больше не нужно фиксировать его клеем, снимать во время сна и чистить после каждого приема еды. Вы ощущаете вкус любимой пищи и не боитесь улыбаться. Все это реально благодаря инновационным конструкциям типа «сэндвич».
Изделие состоит из твердого базиса, имитирующего десневой край, и ложа с искусственными зубами. Такой корпус имеет на концах специальные ячейки, которые надеваются на оставшиеся опорные зубы, что обеспечивает надежную фиксацию.
Показания к установке съемного сэндвич-протеза
«Сэндвич» - это съемный зубной протез нового поколения. Его главная особенность – отсутствие «нёба», то есть цельной перегородки.
Стандартные пластинчатые протезы, которые используются при частичном или полном отсутствии зубов, полностью закрывают поверхность нёба. Это создает множество неудобств: раздражение слизистой, ухудшение вкусовых ощущений («выключается» примерно 40% рецепторов вкуса), нарушение дикции и пр.
Конструкция типа «сэндвич» не опирается на нёбо и не перекрывает его.
Протезы «сэндвич» показаны в таких случаях:
- наличие хотя бы 2-3-х «живых» зубов на боковых отделах челюсти;
- если зубов совсем не осталось, тогда наличие хотя бы 2-х хороших корней (сначала устанавливают металлические коронки для опоры, а уже потом на них фиксируют тело протеза);
- противопоказания к проведению имплантации (недостаточная высота костной ткани, сахарный диабет, заболевания крови и пр.);
- повышенный рвотный рефлекс, из-за которого невозможно носить пластинчатый протез.
Конструкция «сэндвич» не крепится на передние зубы из-за того, что слишком массивные ячейки будут нарушать эстетику улыбки.
Этапы установки
Установка включает всего 2 этапа:
- Санация ротовой полости (лечение кариозных очагов, воспалительных заболеваний слизистой), рентгеновская диагностика, снятие зубных оттисков.
- Примерка готовой модели, при необходимости – корректировка для идеального комфорта.
Изготовление
Модель изготавливают в зуботехнической лаборатории исключительно по индивидуальным слепкам зубов пациента. На производство уходит 7-10 дней. В качестве сырья используются материалы итальянского производителя.
Учитывайте, что технология изготовления протеза «сэндвич» защищена патентом РФ. Поэтому на данный момент у нас их делают только в одной московской клинике.
Плюсы и минусы
Очевидные преимущества зубных протезов «сэндвич»:
- легкие и удобные;
- не вызывают тошноту, не меняет вкус пищи;
- прочность сопоставима с бюгельными металлическими протезами ;
- плотная фиксация за счет особенностей конструкции;
- отсутствие металлических крючков и других дополнительных креплений, которые портят внешний вид;
- не нужно обтачивать и депульпировать опорные зубы;
- можно легко починить изделие, если оно сломается.
Среди минусов:
- высокая цена;
- возможна местная аллергическая реакция на материал.
Уход за протезом
Рекомендуется очищать протез 2 раза в день утром и вечером. Для этого подойдет обычная зубная щетка и паста без абразивных частиц. Регулярная чистка поможет избавиться от бактериального налета, который является причиной воспалительных процессов во рту.
Извлекать протез на ночь необязательно. Однако следует примерно 2-3 раза в неделю дезинфицировать его с помощью специальных шипучих таблеток (Сorega Tabs, Lacalut Dent, Рrotefix). Одну таблетку растворите в стакане воды комнатной температуры, поместите протез на 10-15 минут, затем промойте его проточной водой.
Дезинфицирующие таблетки для протезов
Частые вопросы
Долго ли привыкать к протезу?
Процесс адаптации занимает всего 2-3 дня, к примеру, привыкание к пластинчатым изделиям длится не менее недели.
Существуют ли возрастные ограничения?
Нет, зубные протезы «сэндвич» подходят для пациентов всех возрастов.
Сколько служит протез?
За счет использования прочного материала, конструкция служит 7-10 лет, срок эксплуатации также зависит от тщательного гигиенического ухода.
Цены
Импортные материалы стоят недешево, поэтому цена зубного протеза «сэндвич» начинается от 40 000 руб.
Однако совершенно бесплатно вы можете проконсультироваться с ортопедом, чтобы понять, подходит ли вам такой вариант.
На нашем сайте также есть подробная информация о других популярных видах зубного протезирования . Также для вас создана система поиска для быстрого подбора клиники или специалиста.
СЭНДВИЧ-ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА ТРОЙНОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ "VITREMER" (3M) И КОМПОМЕРНОГО МАТЕРИАЛА "F-2000" (3M) В РЕСТАВРАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Б.Т.
Мороз
,
доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической
стоматологии N 2
СПб МАПО, главный стоматолог Санкт-Петербурга
А.В. Салова
,
канд. мед. наук,
ассистент кафедры
терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В.М.
Рехачев
,
канд. мед. наук, доцент кафедры
терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В
практике
врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с
большими и
распространяющимися под десну кариозными полостями. Для реставрации используется
техника
двухэтапного послойного восстановления.
Сэндвич-техника,
применяемая в
современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы,
цементов,
компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со
светоотверждаемыми
композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом
зуба. Послойное
нанесение этих материалов напоминает "сэндвич".
Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного
цемента (СИЦ) в
качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом
применяется давно. Данная
техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую
стеклоиономерным цементам,
для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного
материала. СИЦ
биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они
обладают
кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают
удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению
композиционной
усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо
экономнее
использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при
обеспечении
первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует
с десневым
или поддесневым краем кариозной полости.
СИЦ,
применяемые в
сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную
нагрузку,
обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной
усадке). СИЦ
должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть
нечувствительными к
воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя
восстановительного
материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество
расцветок
стеклоиономерного цемента.
Применяемый нами СИЦ
тройного отверждения
"Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в
работе:
материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря
запатентованному
микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении
оптимальное затвердевание
даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает
достаточным рабочим
временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате
воздействия светом через
40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства
даже при
внесении материала единой массой.
"Vitremer"
менее хрупок по
сравнению с другими СИЦ, по своим физико-механическим свойствам (модуль Юнга,
коэффициент
термического расширения и т.д.) близок к дентину зуба. Применение праймера,
модифицирующего
смазочный слой и увлажняющего дентин, способствует улучшенной адгезии к тканям зуба.
Материал
обладает низкой растворимостью, что делает его незаменимым в поддесневых полостях.
Хорошие
эстетические свойства и выбор шести оттенков позволяют использовать "Vitremer"
в
сэндвич-технике как для боковой, так и для фронтальной групп зубов.
Новые реставрационные компомерные материалы также могут
использоваться в
качестве укрепляющей основы в технике открытого и закрытого "сэндвича".
В этих материалах, появившихся в стоматологической практике с
1993 года
(некоторые исследователи их называют полиацидными композитами), была сделана
попытка объединить
наиболее удачные свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов. От
композитов
компомеры унаследовали эстетические свойства, превосходящие таковые у
стеклоиономерных цементов,
большую цветовую гамму (13 оттенков), а также хорошие рабочие характеристики -
отсутствие вязкости,
пластичность, хорошую полируемость, отвердевание под действием света,
однокомпонентность (шприцы
или капсулы). Со стеклоиономерными цементами компомеры роднит химическая адгезия к
твердым тканям
зуба, коэффициент термического расширения (КТР) близкий КТР тканей зуба, выделение
фторидов,
незначительная усадка. Отсутствие этапа протравливания облегчает и ускоряет процесс
адгезивной
технологии. Компомеры занимают промежуточное положение между СИЦ и композитами,
располагаясь ближе
к СИЦ. Представителем этой группы пломбировочных материалов является компомер
компании 3М
"F-2000". При применении "F-2000" в технике открытого
"сэндвича"
руководствуются наличием у данного материала таких свойств, как устойчивость во
влажной среде (так
как подразумевается контакт 2-3 мм материала с десневым и поддесневым краем
кариозной полости),
хорошая адгезия и прочность. Применение компомера в качестве утолщенной подкладки
позволяет снизить
композиционную усадку, экономнее использовать композит.
Рассмотрим
применение "Vitremer" и "F - 2000" в клинической практике.
Методика использования "Vitremer" в
сэндвич-технике
1
.
Поверхность зуба
очищается при помощи мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет
зуба и будущей
пломбы. Препарируется полость с максимальным сохранением эмали и дентина.
Определяется цвет дентина
соответственно имеющейся расцветке "Vitremer". Для изоляции от влаги
используются
коффердам, раббердам, коттоновые ролики. Если необходимо, ставится матрица.
"Vitremer" не рекомендуется использовать для прямого
закрытия
пульпы зуба.
2
. Дентин подсушивается
непрямой струей
воздуха или избыток влаги убирается ватным шариком. Дентин должен оставаться
влажным (блестящим).
3
. Праймер вносится в полость
кисточкой на 30 секунд.
Не промывается, подсушивается в течение 15 секунд воздушной струей (после
просушивания обработанная
праймером поверхность должна сохранять блеск). Полимеризуется светом 20 секунд.
Обработанная светом
поверхность должна быть блестящей.
4
. Подготовка СИЦ.
Флакон с порошком встряхивается перед замешиванием. В зависимости от размеров
полости берется
равное количество ложек порошка (без верха) и жидкости (на одну ложку порошка - одна
капля
жидкости). Замешивается в течение 45 секунд на большом блокноте шпателем, с усилием
(необходимо
раздавить инкапсулированный катализатор). Для получения более густой консистенции
материала можно
добавить порошок. "Vitremer" помещается в одноразовую капсулу, закрывается
заглушкой,
вставляется в наконечник универсального диспенсера.
5
. "Vitremer" одной порцией
вносится в
подготовленную полость (кончик капсулы должен быть погружен в материал). Цемент
уплотняется и
конденсируется смоченным в дистиллированной воде и немного отжатым ватным шариком.
Уровень внесения
материала должен соответствовать следующим правилам:
- в
полостях 1 и
3 классов по Блэку "Vitremer" должен закрывать дно кариозной полости и доходить
до
эмалево-дентинной границы.
- в полостях 2 класса по Блэку
следует
формировать придесневую стенку аппроксимальных полостей так, чтобы СИЦ на 1-2 мм
возвышался над
десневым краем полости, не заходя за контактный пункт (с учетом того, что
композиционный материал
должен перекрывать "Vitremer").
- при разрушении
угла
коронки зуба (4 класс по Блэку) СИЦ должен восстанавливать полость до эмалево-
дентинной границы.
- в полостях 5 класса по Блэку при наличии кариозной
полости,
распространя-ющейся под десну, СИЦ должен выстилать дно кариозной полости и
восстанавливать дефект
до десневого края.
6
.
"Vitremer"
отверждается светом в течение 40 секунд. Время схватывания при самоотверждении
составляет 4 минуты
от начала замешивания. После отверждения необходимо удалить избытки цемента и
остатки праймера с
эмали бором.
7
. Полость промывается
и высушивается,
на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд.
8
.
Через 15 секунд протравочный гель тщательно смывается в течение 15-20 секунд.
9
. Наносится два слоя универсального
адгезива "Singlе
Bond" (3М) на протравленные и слегка подсушенные поверхности. После нанесения
второго слоя
адгезив слегка подсушивается и полимеризуется светом 10 секунд (при использовании
многоцелевого
адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" (3М) на эмаль и "Vitremer" наносится
один
слой адгезива, праймер можно не использовать, так как весь дентин покрыт СИЦ).
10
. Послойно вносится композиционный
материал. Для
восстановления анатомической формы зуба мы рекомендуем использовать фотополимеры
компании 3М
"Valux Plus", "Silux Plus", либо другие композиты. Поверхности
полируются
дисками и штрипсами "Sof-Lex" (3М).
Методика
использования "F - 2000" в сэндвич-технике
1
. Поверхность зуба очищается с помощью
мелкодисперсной
пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Целесообразно
применение
коффердама. Полость препарируется с максимальным сохранением эмали и дентина,
проводится тщательная
некротомия, особое внимание уделяется обработке придесневой стенки и контактных
поверхностей.
Рекомендуется использовать матрицу.
"F-2000" не
рекомендуется применять для прямого закрытия пульпы зуба.
2
. Дентин слегка подсушивается слабой
струей воздуха или
ватным шариком. Пересушивать ткани нельзя!
3
. В
полость вносится праймер/адгезив на 30 сек. Полость с праймер/адгезивом
подсушивается в течение
5-10 секунд слабой воздушной струей и светополимеризуется в течение 10 секунд.
Обработанная светом
поверхность полости всегда должна быть блестящей. Если блеск отсутствует, следует
повторить этап
нанесения праймер/адгезива.
4
.
"F-2000"
вносится слоями толщиной не более 2 мм. Мы придерживаемся мнения о целесообразности
внесения
компомеров техникой треугольника, так как компомеры все же дают незначительную
усадку. Каждый слой
светополимеризуется не менее 40 секунд. Источник света должен располагаться со
стороны твердых
тканей зуба. Формировать придесневую стенку следует так, чтобы материал возвышался
над десневым
краем полости, не доходя до контактного пункта на 1 мм.
5
. Остатки праймер/адгезива и избытки
компомера удаляются
с эмали бором. Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный
гель на 15
секунд, в течение следующих 15 секунд полость промывается, после чего ватным шариком
или
поролоновой минигубкой убираются избытки влаги.
6
.
Вносится один слой многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" либо два
слоя
однокомпонентного адгезива "Single Bond" с дальнейшей полимеризацией светом
в течение 10
секунд.
7
. Завершается реставрация
послойным
внесением композиционного материала "Valux Plus". Шлифовка реставрации
производится с
помощью алмазных мелкодисперсных или карбидно-вольфрамовых боров, окончательная
полировка - с
применением полировочной системы "Sof-Lex".
8
. На поверхность отполированного
реставрационного
материала с целью коррекции микротрещин наносится адгезив "Single Bond" и
светополимеризуется 10 секунд, либо используются специальные протекторы.
В клинике под нашим наблюдением находилось 75 пациентов
(средний возраст -
32,4 года), которым было вылечено 75 зубов. Лечение проводилось на молярах - в 53, на
премолярах -
в 22 случаях. Методика применялась на полостях 2 класса по Блэку при поддесневом
расположении
полостей в 100% случаев. Поражение мезио-окклюзионных поверхностей наблюдалось в 24
случаях,
дистально-окклюзионных - в 35, кариес мезио-дистально-окклюзионной поверхности был
диагностирован в
16 случаях. Диагноз "глубокий кариес" был поставлен у 43 пациентов,
"средний
кариес" - у 15 пациентов, восстановление депульпированных зубов было произведено у
17
пациентов.
Лечение больных проводилось в клиниках
"Меди",
"Евродент", "Европа", на кафедре терапевтической стоматологии N2
МАПО.
В зависимости от применяемого в сэндвич-технике
пломбировочного материала
пациенты были распределены на 2 группы. В первой группе (48 пациентов, 48 зубов)
использовали
стеклоиономерный цемент "Vitremer", во второй группе (27 пациентов, 27 зубов) -
"F-2000". Методика пломбирования была идентична технологии, описанной выше.
"Vitremer" и "F-2000" закрывали композиционным материалом
"Valux
Plus", применялась адгезивная система "Singlе Bond".
Ближайшие результаты (6 месяцев) оценивали по клиническим
данным, таким как
отсутствие чувствительности зубов от температурных раздражителей после лечения
кариозного процесса,
отсутствие воспаления и кровоточивости межзубного десневого сосочка в зоне
реставрации, отсутствие
нарушения краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области, при
объективном
обследовании (зондирование и определение шероховатости, ступеньки, полости под
реставрацией) и при
рентгенологическом обследовании.
Отдаленные сроки (1,5
года) оценивали
по клиническим данным и стабильности состояния пломбировочного материала (отсутствие
отколов,
трещин, сколов эмали на границе с пломбировочным материалом, сохранность контактного
пункта и
краевого валика), отсутствию рецидива кариеса в поддесневой области, по данным
дополнительных
исследований (отсутствие нарушений краевого прилегания пломбировочного материала в
поддесневой
области при рентгенологическом обследовании).
В
ближайшие сроки после
проведенного лечения 2 пациента из первой группы и 1 пациент из второй группы
предъявляли жалобы на
застревание пищи в межзубном промежутке, что было связано с невозможностью создания
плотного
контактного пункта. Поддесневое прилегание материала хорошее в 100% случаев.
В отдаленные сроки в первой группе пациенты жалоб не
предъявляли,
объективное и рентгенологическое исследования свидетельствовали об отсутствии
нарушения краевого
прилегания в поддесневой области в 100% случаев.
В
отдаленные сроки во
второй группе 2 пациента предъявляли жалобы на чувствительность от температурных
раздражителей в
области вылеченых зубов. При объективном и рентгенологическом исследовании было
обнаружено
нарушение краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба, что, вероятно,
связано с
недостаточной герметизацией полости во время реставрации.
Техника закрытого
"сэндвича"
Закрытая "сэндвич"-технология подрузумевает
полное
перекрытие СИЦ композиционным материалом (например, в полостях 1 класса по Блэку).
1. Фиссурный кариес (1 класс) в 2.7 зубе.
2.
Глубокий кариес. Полость подготовлена для пломбирования. Излишки влаги удалены
ватным шариком.
3. В области проекции рога пульпы нанесен кальций-содержащий
прокладочный
материал.
4. Небольшим количеством "Vitremer",
приготовленным в соотношении 1: 3 (порошок: жидкость), стабилизирован лечебный
прокладочный
материал (при данном соотношении порошка и жидкости праймер не используется).
5. Обработка полости праймером "Vitremer". Легкое
подсушивание.
6. Светополимеризация в течение 20 секунд.
7. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А3.5).
8. "Vitremer" уплотнен ватным шариком, смоченным в
дистиллированной воде и отжатым.
9. Протравливание
поверхностей эмали
и "Vitremer" гелем. Смывание и подсушивание.
10.
Нанесение
многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose".
11.
Внесение светополимеризационного композита "Valux Plus", оттенок А3.
12. Шлифовка, полировка реставрации.
13. Вид
законченной реставрации.
Техника открытого
"сэндвича"
Открытый
"сэндвич" применяется
в пришеечных поддесневых полостях (5 класс по Блэку), в аппроксимально-медиальных
полостях (кариес
2 класса по Блэку) при наличии поддесневого разрушения. В этих случаях СИЦ
восстанавливает
придесневой дефект, контактируя с окружающими тканями, сверху перекрывается
композиционным
материалом.
1. Подготовленная полость 2 класса,
медиально-дистально-жевательная поверхность, 4.7 зуб.
2.
Внесение
"Vitremer" в полость зуба (оттенок А4).
3.
Конденсация
"Vitremer" с аппроксимальной поверхности с помощью инструмента.
4. Светополимеризация "Vitremer" 40 секунд.
5. Реставрация с применением "Valux Plus", оттенок А3.5.
6. Реставрация краевого валика с применением "Valux
Plus".
Выводы
1. Применение
стеклоиономерного цемента "Vitremer" и
компомерного материала "F-
2000" в
сэндвич-технике позволяет добиться хороших клинических результатов.
2.
Проведенные объективные и рентгенологические исследования выявили отсутствие
нарушения краевого
прилегания в поддесневой области при применении материалов "Vitremer" в 100 %
случаев и
"F-2000" в 98% случаев.
3. Во избежание нарушения
краевого
прилегания необходимо обязательное удаление зубных отложений, снятие воспаления в
области
пародонта, обязательной является тщательная изоляция кариозной полости от слюны, при
пломбировании
целесообразно применение ретракционных нитей, прозрачных матриц, в случае
поддесневых полостей
следует применять непрозрачные металлические матрицы с матрицедержателем. После
удаления матрицы
необходимо дополнительно светоотверждать участки восстановления, находившиеся под
ней.
4. Исследованные нами пломбировочные материалы
"Vitremer" и
"F-2000" компании 3М могут быть рекомендованы в качестве материалов выбора
для
клинического применения в сэндвич-технике при лечении полостей 2 класса,
распространяющихся под
десну, с последующим применением реставрационного композиционного материала
"Valux Plus".
http://www.emedi.ru/
Установлено, что первые попытки лечения кариеса могли предприниматься уже около 8000 лет назад, о чем красноречиво говорят обнаруженные черепа людей, у которых отдельные зубы были просверлены явно ручным инструментом. К сожалению, никаких рукописей о старинных методиках лечения кариеса до нас не дошло.
Первые записи об успешном лечении пораженных кариесом зубов относятся к временам Римской империи, когда врач императора Архиген фактически провел процедуру лечения, просверлив больному зуб инструментом, похожим на сегодняшнее ручное сверло.
Это интересно
В XV веке Джовани Арколани в попытке вылечить кариес прижег кариозную полость, залив ее золотом. До этого многие годы лечение зубов сводилось только к удалению пораженных тканей, причем зачастую вместе с сами зубом (если не помогали методы народной медицины).
С появлением первой бормашины, нашедшей практическое применение благодаря французскому врачу Фошару, лечение кариеса стало более эффективным и весьма продуктивным для того времени.
С каждым годом оборудование и материалы совершенствовались, появлялись новые подходы и представления. О том, как лечится кариес сегодня и что может ожидать пациента в кремле стоматолога мы далее и поговорим подробнее.
А что, собственно, лечим?
Кариес – это локальный патологический процесс, обычно начинающийся под зубным налетом в результате ферментации (брожения) микроорганизмами углеводистых остатков пищи (основную роль приписывают анаэробным Streptococcus mutans, хотя и другие бактерии тоже вносят свой вклад). В результате жизнедеятельности бактерий выделяются органические кислоты, «разъедающая» зубную эмаль с вымыванием из нее минералов, что в свою очередь приводит к образованию пор. Это очаговая деминерализация эмали (кариес в стадии пятна) – первая стадия разрушения.
Если своевременно не провести , формируются дефекты тканей зуба: поверхностные, средние и глубокие кариозные полости. Такой процесс постепенного разрушения может протекать бессимптомно, либо с возникновением кратковременных болей от внешних раздражителей (сладкое, холодное и др.), быстро проходящих после устранения источника раздражения.
Таким образом, лечение кариеса предполагает восстановление функциональных свойств твердых тканей зуба: скажем, была поверхность зуба белая, гладкая и твердая, а вместо этого появилась темного цвета отверстие, в котором, к тому же, твердые ткани потеряли свою твердость. Соответственно, и лечение будет направлено на устранение этого отверстия, удаление размягченных тканей и замену их на полноценные твердые структуры, которые бы составили с зубом одно целое.
Это упрощенное объяснение, на самом же деле здесь есть много интересных нюансов (см. ниже).
Общие принципы лечения кариеса
В настоящее время известно два принципиально различающихся подхода при лечении кариеса:
- Консервативная терапия без препарирования (то есть без иссечения тканей бормашиной);
- Лечение с препарированием твердых тканей зуба (то есть предполагается всем известное «сверление» зубов).
Консервативные техники относятся к не инвазивным методам лечения кариеса. Их используют как для начальных форм в стадии очаговой деминерализации (пятна), так и для уже сформировавшихся полостей.
Это интересно
В настоящее время перед началом лечения зубов, в том числе – кариеса, требуется информированное согласие пациента на эту процедуру. Без него начинать манипуляции нельзя, так как сперва должен быть подписан документ, который разъясняет пациенту медицинские и юридические аспекты, защищающие его интересы. А также этот документ обезопасит врача в случае неудачного лечения, не связанного с намеренным причинением вреда. Помимо согласия, обязательно заполняется история болезни в карте пациента, где подробно записываются все манипуляции, связанные с лечением кариеса.
Лечение кариеса с использованием техники препарирования тканей состоит из следующих этапов:
- Подготовка полости рта. Сюда может входить не только снятие зубного налета или камня с планируемого на лечение зуба, но и вообще проведение профессиональной гигиены всех зубов.
- Обезболивание (по необходимости). В большинстве случаев лечение кариеса проводят под местной анестезией, но иногда, например, при множественном поражении зубов или при паническом страхе у маленьких пациентов, проводят лечение под наркозом, то есть с «выключением» сознания. Это более рискованный вариант, но он оправдан в том случае, если есть медицинские показания к нему.
- Препарирование. Данный этап предполагает удаление из кариозной полости разрушенных тканей и последующую медикаментозную обработку специальными растворами антисептиков. Это позволяет создать все условия, чтобы под будущей пломбой не размножались бактерии, и она не выпала из-за рецидива кариеса (так называемый вторичный кариес).
- Формирование полости. Этот этап важен для создания такой формы полости, которая создаст дополнительные условия для удержания пломбы. Многие материалы, используемые при лечении кариеса, требуют от сформированной полости определенную конфигурацию. Однако среди современных пломбировочных материалов есть и те, которые химически связываются с зубом и не требуют создания механических средств удержания.
- Наложение лечебной или изолирующей прокладки (согласно клинической ситуации). Этот этап особенно важен для пломб, которые ставятся при глубоком кариесе, когда требуется оказать на «нерв», расположенный достаточно близко к дну сформированной полости, длительное противовоспалительное и противомикробное действие с помощью специальных лечебных прокладок. Изолирующие прокладки под пломбы ставятся в большинстве случаев, так как почти все материалы оказывают раздражающее действие на пульпу.
- Пломбирование полости. Во время установки пломбы определяют ее цвет (при работе с эстетичными материалами), изолируют рабочую поверхность от остальной полости рта коффердамом или простыми ватными валиками, а затем собственно вносят в полость материал согласно инструкции к нему. При этом часто используется ряд дополнительных средств, улучшающих качество и условия работы: матрицы для создания промежутка между пломбой и соседним зубом, клинья для формирования идеального контактного пункта, ретракционную нить для коррекции десны около рабочей зоны и др.
- И, наконец, финишная обработка. После установки пломбы обязательным условием является ее коррекция по прикусу, шлифование и полирование. Это важно, чтобы пломба не травмировала зуб, не вызывала дискомфорт и боль, не имела заусенцев, не скапливала налет, имела характерный нормальному зубу блеск и т. д. Для этого, например, пользуются специальными дисками, полировочными головками, финирами или полирами.
Лечение глубокого кариеса с применением бормашины
Классические методы терапии с препарированием
Задолго до появления современных пломбировочных материалов лечение кариеса проводилось с помощью препарирования (инвазивный метод) и формирования кариозной полости под используемые тогда материалы. При этом для фиксации и надежного удержания пломб требовалось выполнить ряд условий, связанных:
- с большой площадью препарирования;
- с необходимостью соблюдения определенных углов перехода стенок и формы дна;
- с определенной конфигурацией полости;
- с созданием дополнительных полостей и обработкой здоровых тканей зуба;
- с нанесением борами нарезок и подрезок.
Такое лечение кариеса требовало определенных навыков, сноровки и много времени.
Ниже указаны «классические» материалы, которые использовались раньше в стоматологии и используются до сих пор в бюджетных организациях для постоянных пломб:
- Минеральные цементы (Силицин, Силидонт и некоторые другие);
- Акриловые и эпоксидные материалы (например, Акрилоксид);
- Металлические пломбы (амальгамы).
Фотография амальгамных пломб:
Очевидно, что прежде чем появились современные методы лечения кариеса, понадобились годы работы с применением «классических» пломбировочных материалов – многие люди до сих пор ходят с такими пломбами.
На заметку
Во время Великой Отечественной Войны хирург Иван Иванович Щеглов широко применял способ заживления даже самых тяжелых ран путем использования примочек с гипертоническим раствором поваренной соли. Раны всего за несколько дней становились чистыми, розовыми, не гноились, что позволило существенно снизить смертность среди раненных. В дальнейшем появились отдельные свидетельства, что метод Щеглова может быть успешно применен и для лечения осложненного кариеса, точнее, для снятия воспалений и сильнейших болей в тех условиях, когда нет никакой возможности воспользоваться более эффективными методами.
Современные материалы для пломбирования зубов
Со времен неэстетичных и сложно фиксируемых цементов и амальгам прошел не один десяток лет. Современная стоматология требовала новых решений в лечении кариеса, и они появились.
В первую очередь, тенденция привела к отказу от избыточной обработки кариозной полости и снижению объема удаляемых бором здоровых тканей, что ранее требовалось только лишь для механического удержания «древних» пломб.
Кроме механического способа обработки кариозной полости бором (то есть «сверлом») появились и другие способы:
- Химико-механический (растворение «кариеса» химическими средствами и его удаление ручными инструментами);
- Воздушно-абразивный (пескоструйная обработка полости);
- Ультразвуковая очистка полости;
- Лазерное препарирование.
Появились адгезивные техники, связанные с применением специальных химических веществ («клеев»), позволяющих отказаться от рутинных методов постановки пломб и увеличивающих в десятки раз прочность сцепления материала с поверхностями зуба. Были разработаны материалы, обладающие биологической совместимостью с тканями зуба и надежным сцеплением при минимальном препарировании и создании произвольной формы полости.
Самые востребованные классы материалов для лечения кариеса:
- Композиты;
- Стеклоиономерные цементы;
- Компомеры;
- Ормокеры.
Впрочем, внутри каждого класса материалов уже сейчас есть категории, лишь ограниченно применяемые в современной стоматологии для лечения кариеса в виду доказанной за последние десятилетия неэффективности. Часть материалов переместилась в сферу бюджетной стоматологии.
Каждый из перечисленных материалов имеет свой индивидуальный набор свойств, которые можно и нужно комбинировать для достижения оптимального результата лечения кариеса молочных и постоянных зубов на долгосрочную перспективу. При этом разработана не одна техника по их грамотному сочетанию и внесению в полость.
Современные подходы к лечению глубокого кариеса
Глубокий кариес всегда связан с весьма серьезным разрушением зуба. И если стадия кариозного пятна часто не требует механической обработки полости (неинвазивый метод лечения), а при поверхностном и среднем кариесе можно ограничиться щадящими техниками препарирования с минимальным иссечением тканей, то глубокий кариес обычно требует от врача длительной обработки полости, особых режимов препарирования, наложения лечебных и изолирующих прокладок под пломбы.
Возможность сохранения живой пульпы («нерва») определяется выполнением серии манипуляций, важных для того, чтобы после лечения вновь не появился кариес под пломбой. К таким манипуляциям относятся:
- Аккуратная работа борами с учетом анатомии зуба;
- Попеременная работа высокоскоростными наконечниками и наконечником для микромотора на малых оборотах на дне полости для профилактики риска случайного вскрытия пульповой камеры;
- Использование кариес-детекторов (индикаторов) для распознавания кариозных тканей в полости;
- Воздушно-водяное охлаждение для защиты от перегрева зуба;
- Использование лечебных прокладок на основе гидроокиси кальция;
- Использование изолирующих прокладок (чаще всего это стеклоиономерные цементы);
- Применение техники лечения глубокого кариеса в несколько посещений с контролем лечебного действия используемых препаратов на основе гидроокиси кальция.
Из практики стоматолога:
На рынке материалов для лечебных прокладок широко представлены следующие:
- Водная суспензия на основе гидроокиси кальция (Кальрадент, Calcicur, Calasept, CalciumHydroxide, Calcipuipe);
- Лаки на базе гидроокиси кальция (Контрасил);
- Кальций-салицилатные цементы, работающие по принципу химического отверждения (Septocalcine Ultra, Кальцесил, Dycal, Life, Calcimol, Alkaliner, Reocap);
- Светоотверждаемые материалы на базе полимеров, скомбинированных с гидроксидом кальция (Эстерфил Са, Кальцесил LC, Ultra-Blend, CalcimolLC,).
Исследования показали, что наибольший лечебный эффект проявляют препараты на основе водной суспензии гидроксида кальция, но они накладываются под временную пломбу и позволяют вылечить глубокий кариес только в несколько посещений, в отличие от кальций-салицилатных цементов, которые накладываются сразу под постоянную пломбу, но терапевтический эффект их выражен меньше. Большинство стоматологов склоняются к мнению, что лаки и светоотверждаемые лечебные прокладки имеют слабые показатели антисептического и противовоспалительного действия на пульпу зуба.
Лечение кариеса без бормашины
Многих людей сегодня волнует вопрос о возможности лечения кариеса без применения бормашины. И современная стоматология действительно имеет в своем арсенале методы, которые позволяют это сделать.
Перечислим основные:
- Обработка поверхности зуба реминерализующими составами;
- Использование технологии ICON;
- ART-методика.
Реминерализующая терапия – это, фактически, восстановление частично разрушенной кристаллической решетки эмали, восполнение ее минеральных компонентов при очаговой деминерализации. В домашних условиях трудно самостоятельно подобрать требуемое сочетание препаратов и их концентрацию для безопасного и эффективного лечения кариеса в стадии пятна, поэтому весьма желательно обратиться на прием к стоматологу.
Реминерализующая терапия складывается из системных и местных мероприятий. К системным относятся, например, назначение фторированной соли, молока, фторсодержащих таблеток и т.д. А к местным – обработка поверхности зуба специальными реминерализующими растворами или гелями, содержащими соединения кальция, фтора и фосфора, а иногда и ряд других важных минералов в разных их сочетаниях для ускоренной минерализации эмали.
Примеры препаратов для лечения кариеса в стадии белого пятна:
- Мультифлюорид;
- Бифлюорид;
- Белак F;
- Глуфторед;
- Эмаль-герметизирующий ликвид;
- Белагель Ca/P, Белагель F.
Что касается технологии ICON – она является одной из самых перспективных при лечении кариеса в стадии пятна. Кроме того, например, при длительном ношении брекетов тоже может произойти деминерализация отдельных участков эмали: в данном случае лечение потребуется уже после снятия ортодонтических аппаратов.
Суть технологии ICON: после нанесения и полимеризации УФ-лампой инфильтранта поверхность эмали приобретает первоначальный цвет, так как жидкость на основе полимерных смол «затекает» в зоны поврежденной кристаллической решетки эмали и фактически «закупоривает» микропоры. Способ инфильтрации пораженных эмалевых структур составами, входящими в ICON, позволяет добиться результата уже в первое посещение.
Главное условие лечения кариеса методом ICON – это применение только на эмали, так как дентин нельзя инфильтрировать.
На нижеприведенных фото вы можете наблюдать некоторые этапы лечения кариеса с применением технологии ICON:
Теперь несколько слов о так называемой ART-методике лечения кариеса.
«Классическая» ART-методика – это атравматичное восстановительное лечение или неинвазивный метод лечения кариеса. Он был разработан в Нидерландах. Вместо бормашины для лечения кариеса применяются экскаваторы – специальные ручные инструменты, позволяющие буквально «соскребать» кариозные инфицированные ткани со дна и стенок полости. Затем полость пломбируют стеклоиономерным цементом, выделяющим в ткани фтор и приостанавливающим кариес.
Не стоит обольщаться и искать врача, готового провести вам лечение кариеса ART-методикой. Ручной инструмент чаще всего не способен качественно убрать все пигментированные и инфицированные ткани из полости, что зачастую приводит к необходимости перелечивания зуба. Кстати говоря, при этом ВОЗ рекомендует ART-методику к активному внедрению для жителей бедных регионов, эмигрантов, беженцев и т.д.
В ряде случаев можно применить данную методику для людей, испытывающих панический страх перед бормашиной.
Перспективные варианты лечения кариеса: сэндвич-техника
На сегодняшний день каждый грамотный стоматолог владеет информацией о современных пломбировочных материалах для лечения кариеса зубов. Возможность комбинирования во время работы 2-3 разных материалов дает неоценимую пользу, так как это позволяет максимально полно использовать преимущества каждого варианта.
Одним из самых перспективных вариантов лечения кариеса является сэндвич-техника или, по сути, – техника «бутерброда».
Это интересно
Оправданность применения сэндвич-техники связана с тем, что композиты светового отверждения, или, иначе «световые» пломбы, имеют ряд недостатков:
- Высокие показатели усадки или деформации, что приводит со временем к появлению «ямы» на месте пломбы;
- Отсутствие противокариозного эффекта;
- Недостаточная биосовместимость с тканями зуба (оказывают токсическое действие на ткани пульпы через дно полости).
Все эти недостатки с успехом компенсируют стеклоиономерные цементы (СИЦ). Также под сэндвич-техникой понимают сочетание композитов и компомеров, а также амальгамы и композита, но они применяются реже.
Например, возможны следующие алгоритмы наложения прокладки из стеклоиономерного цемента при лечении кариеса методом сэндвич:
- Закрытый сэндвич: прокладка не доходит до краев полости, а значит – не контактирует с жидкостью полости рта;
- Открытый сэндвич: прокладка перекрывает одну из стенок и контактирует со средой полости рта.
Плюсы методики:
- Возможности прокладки из СИЦ длительно выделять фтор в ткани зуба, что снижает риск возникновения вторичного кариеса;
- Уменьшение усадки пломбы из композита, так как СИЦ надежно ее компенсирует;
- Улучшение естественных цветовых характеристик будущей пломбы за счет цвета СИЦ, имитирующих на дне более темный дентин;
- Возможности СИЦ подавлять рост кариесогенных микроорганизмов;
- Использование данной методики, как часто единственно надежного способа пломбирования пришеечных и поддесневых дефектов, особенно при . В связи с плохой прилипаемостью композитов только к одному дентину, невозможности создать идеально сухую поверхность придесневых и поддесневых реставраций, СИЦ позволяют создать идеально прочный фундамент для них, а также обеспечить через стеклоиономерные цементы связь основной пломбы с тканями зуба.
Ниже на фото показан зуб до и после лечения кариеса с пломбированием методом сэндвич:
Возможные осложнения лечения кариеса: то, о чем не стоит знать слишком впечатлительным пациентам
Во время лечения кариеса при одном или сочетании нескольких факторов (плохое оборудование, материалы, уровень подготовки персонала, сложная анатомия зуба, неудобно расположенная кариозная полость и т.д.) иногда возникают осложнения. Перечислим самые популярные из них:
Ниже на картинке схематично показаны примеры ошибок, допускаемых врачами при лечении кариеса (причем не самые страшные):
Чтобы не пришлось потом «мучительно больно» лечить зубы, важно значительное внимание уделять профилактике развития кариеса. В большинстве случаев достаточно соблюдать ряд простых правил, чтобы избавиться от кариеса навсегда:
- Проводить очищение зубов щетками с пастами, содержащими фториды, а межзубных промежутков – зубными нитями, пропитанными соединениями фтора, причем после каждого приема пищи.
- Соблюдать правильную технику чистки зубов, а при необходимости скорректировать этот навык у стоматолога.
- По возможности ограничивать потребление углеводов (конфет, тортов…)
- Не менее 1 раза в 6 месяцев проводить профессиональную чистку зубов от налета, камня и составлять индивидуальный план согласно кариесогенной ситуации полости рта и уровня кариесрезистентности (состояния эмали зубов и ее минерализации, состава слюны и ее количества).
На заметку
Далеко не каждый человек может решиться после принятия пищи сразу почистить зубы с применением зубной пасты. Большинство людей стремятся продлить чувство удовольствия от вкусной еды как можно дольше. Тем более что культура поведения, заложенная еще со времен советского союза, всегда диктовала необоснованные правила: чистить зубы утром и вечером, забывая о том, что есть еще и обеды, и перекусы в течение дня, когда важно своевременно убрать формирующийся зубной налет и устранить кариесогенную ситуацию в полости рта.
Соблюдая эти нехитрые правила, вы получаете весомый шанс сохранить зубы здоровыми до глубокой старости и избавить себя от лечения кариеса на всю жизнь.
Интересное видео: так выглядит лечение кариеса под микроскопом
Реставрация при глубоком кариесе на передних верхних зубах
Бондинг-техника метод технологий, позволявшей добиться микромеханического сцепления композита с тканями зуба, точнее - только с его эмалью.
Она применяется при пломбировании композитами, имеющими гидрофобные адгезивные системы, которые обеспечивают связь только с эмалью зуба. Это - композиты химического отверждения и некоторые «дешевые» композиты светового отверждения. Вследствие невысокой эффективности, бондинг-техника должна применяться ограничено, при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а также по материальным соображениям - при отсутствии у врача возможности применить дорогостоящий композите эффективным дентинным адгезивом и прокладочный стекло- иономерный цемент. Обязательным условием для проведения бондинг-техники является контакт пломбы с эмалью зуба по всему периметру полости, т.е. эта методика малоэффективна при стертости эмали на жевательной поверхности, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня.
Многие этапы пломбирования зубов методом бондинг-техники выполняются по тем же правилам, что и при адгезивной технике реставрации, поэтому, чтобы избежать повторений, мы подробно остановимся лишь на тех этапах, проведение которых имеет какие-либо отличия и особенности.
Этапы наложения композитной пломбы с использованием бондинг-техники.
1. Очищение зубов от налета.
2. Планирование построения реставрации и подбор оттенка пломбировочного материала.
3. Препарирование кариозной полости.
4. Изоляция зуба от слюны.
Учитывая тот факт, что при бондинг-технике применяются только гидрофобные материалы, изоляция зуба и кариозной полости от слюны должна быть особенно тщательной.
5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.
6. Наложение изолирующей прокладки.
При использовании бондинг-техники, т.е. при применении гидрофобного связующего aieirra, не имеющего адгезии к дентину, накладывается лайперная прокладка из цинк-фосфатного, поликарбоксилатною цемента или изолирующею лака на дно и стенки кариозной полости строго до эмалево- дентинной границы (см. рис. 290). Вся поверхность дентина обязательно должна быть покрыта изолирующей прокладкой. Если на каком-либо участке останется не изолированный дентин, то из-за того, ч то гидрофобный бонд-агент не связывается с ним и не герметизирует его поверхность, создаются условия для микробной инвазии в пульпу и развития воспалительных осложнений - пульпита или периодонтита.
При глубоких кариозных полостях под изолирующую прокладку накладывается какой-либо препарат на основе гидроксида кальция, например, «Dycal» (Dentsply).
7. Кислотное протравливание (кондиционирование) эмали.
8. Нанесение эмалевого бонд-агента.
Эмалевый бонд-агент (Adhesive) наносится тонким слоем при помощи кисточки на протравленную поверхность эмали и изолирующую прокладку (рис. 292). Затем осторожно уменьшают толщину слоя, используя воздушную струю или кисточку. Добиваться полного высушивания бонд-агента воздухом в данном случае не требуется, так как он представляет собой ненаполненную гиброфобную смолу и растворителя не содержит.
9. Фотополимеризация бонд-агента.
10. Внесение в полость и отверждение композитного пломбировочного материала.
11. Окончательная обработка пломбы, допустимо проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.
13. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2-3 суток после лечения.
3-компонентные - протравливающий агент,праймер, адгезив. Представители: All Bond /Bisco, Solid bond / Kulzer, Solobond Plus / Voco и др. Данные системы обеспечивают адгезию к эмали идентину около 30 МПа;
2-компонентные:
праймер и адгезив в одном флаконе (само-праймирующийся бонд), протравочный агент или кондиционер - отдельно. Представители: One Step / Bisco, Single bond / 3M, Gluma Comfort Bond I Kulzer и др.;
Адгезивные системы. Основное их предназначение - обеспечить герметичное и прочное прикрепление пломбировочного материала или искусственной конструкции к тканям зуба.
Адгезивные системы применяются при работе с композитами, компомерами, ормокерами, некоторыми стеклоиономер-ными цементами на полимерной основе, амальгамой; при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок, при запечатывании фиссур и в ортодонтии. Необходимо различать адгезивную систему и адгезив (вещество).
Адгезивная система - это набор веществ, применяемых в строгой последовательности и обеспечивающих обработку поверхности тканей зуба для последующего прикрепления к ней пломбировочного материала или цемента. Адгезивная система состоит из собственно адгезива (адгезивного агента, бонда, бондинг-агента) и веществ, подготавливающих поверхность (кислота, кондиционер, праймер). Адгезивная система может включать один адгезив и вещество для подготовки поверхности или несколько компонентов, наносимых поочередно или смешиваемых друг с другом.
Адгезивные системы должны отвечать следующим требованиям:
прикрепляться к тканям зуба;
прикрепляться к пломбировочному материалу или цементу;
не растворяться в ротовой жидкости;
выдерживать циклические механические и термические нагрузки.
Различают адгезивные системы для эмали, для эмали и дентина одновременно. По составу система может быть одно-, двух- или многокомпонентной; по способу отверждения - самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверждения; в зависимости от содержания наполнителя - наполненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит кислота, то система называется самопротравливающей («Xeno III», Dentsply, «Etch&Prime 3.0», Degussa).
Вещества, подготавливающие поверхность можно разделить на кислоты и праймеры.
Кислота (минеральная или смесь органических) применяется для травления поверхности эмали, очищения поверхности дентина от «смазанного» и частично деминерализованного слоя. Обработка поверхности кислотой в некоторых случаях называется кондиционированием. Для этой цели могут использоваться неорганические (ортофосфорная) и органи-ческие (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты.
Праймеры могут быть представлены комплексом поверхностно-активных веществ, растворенных полимеров, кислот и других соединений, усиливающих адгезию. Праймеры могут быть как однокомпонентными, так и многокомпонентными.
Сэндвич-техника , применяемая в современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы, цементов, компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со светоотверждаемыми композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение этих материалов напоминает "сэндвич". Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом применяется давно. Данная техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую стеклоиономерным цементам, для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного материала. СИЦ биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они обладают кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению композиционной усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо экономнее использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при обеспечении первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует с десневым или поддесневым краем кариозной полости. СИЦ, применяемые в сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку, обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке). СИЦ должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть нечувствительными к воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя восстановительного материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента. Применяемый нами СИЦ тройного отверждения "Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в работе: материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря запатентованному микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении оптимальное затвердевание даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает достаточным рабочим временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате воздействия светом через 40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства даже при внесении материала единой массой.